Акромегалия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Акромегалия обусловлена секрецией ГР из опухоли гипофиза, обычно макроаденомы, и при отсутствии лечения приводит к двукратному увеличению смертности.
а) Клиническая картина. Если гиперсекреция ГР начинается до наступления половой зрелости, то это приводит к гигантизму. Чаще заболевание дебютирует во взрослом возрасте и проявляется акромегалией. Если гиперсекреция начинается в подростковом возрасте и сохраняется во взрослой жизни, то эти акромегалия и гиперсекреция могут сочетаться.
Клинические проявления перечислены на рис. 1. Наиболее частыми жалобами являются головная боль и повышенная потливость. Дополнительные признаки включают симптомы, характерные для любой опухоли гипофиза (см. рис. 2).
Рисунок 1. Клинические проявления акромегалии. НТГ — нарушение толерантности к глюкозе
Рисунок 2. Частые симптомы, которые необходимо интерпретировать у пациента с подозрением на заболевание гипофиза. АКТГ — адренокортикотропный гормон; ТТГ — тиреотропный гормон
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Клинический диагноз должен быть подтвержден с помощью измерения уровня ГР во время перорального глюкозотолерантного теста и измерения уровня ИФР-1 в сыворотке крови. В норме уровень ГР в плазме крови составляет менее 0,5 мкг/л (приблизительно 2 мМЕ/л).
При акромегалии секреция ГР не подавляется, и примерно у 30% пациентов наблюдается ее парадоксальное повышение, уровень ИФР-1 также повышен. Остальные функции гипофиза должны быть исследованы, как представлено в табл. 53. Концентрации пролактина повышены примерно у 30% пациентов из-за одновременной секреции пролактина опухолью. Дополнительные исследования при акромегалии могут включать скрининг на новообразование толстой кишки с помощью колоноскопии.
в) Лечение. Основные цели лечения — уменьшение симптомов и нормализация уровня ГР и ИФР-1 в сыворотке крови для снижения частоты осложнений и смертности. Лечение представлено в табл. 57.
1. Хирургическое лечение. Транссфеноидальное оперативное вмешательство обычно является первой линией терапии и может привести к устранению избыточной секреции ГР, особенно у пациентов с микроаденомами. Чаще всего хирургическое вмешательство выполняется для уменьшения объема опухоли, и в зависимости от результатов послеоперационной визуализации и глюкозотолерантного теста требуется дополнительная терапия (второй линии).
2. Лучевая терапия. При сохранении после операции акромегалии в качестве терапии второй линии применяется дистанционная лучевая терапия для остановки роста опухоли и снижения уровня ГР. Тем не менее уровень ГР уменьшается медленно (в течение многих лет), и существует риск развития гипопитуитаризма.
3. Медикаментозное лечение. Если после операции акромегалия сохраняется, обычно назначают медикаментозную терапию для снижения уровня ГР менее 1 мкг/л (приблизительно 3 мМЕ/л) и для нормализации концентраций ИФР-1. У пациентов, которые получали лучевую терапию, медикаментозное лечение может быть прекращено через несколько лет.
Аналоги соматостатина (такие как октреотид, ланреотид и пасиреотид) замедленного высвобождения (депо) можно назначать в форме инъекций 1 раз в несколько недель. Аналоги соматостатина также могут применяться в качестве первичной терапии акромегалии, в качестве альтернативного метода лечения либо перед хирургическим вмешательством, учитывая данные о том, что у некоторых пациентов они могут вызывать умеренное уменьшение размеров опухоли.
Агонисты дофамина менее эффективно снижают уровень ГР, но иногда могут быть эффективны, особенно при сопутствующем избытке пролактина. Пегвисомант представляет собой пептидный антагонист рецептора ГР, который назначается в виде ежедневных инъекций, самостоятельно выполняемых пациентами. Он может быть показан при недостаточном снижении концентраций ГР и ИФР-1 после терапии аналогом соматостатина.
