Сосудистые заболевания печени - кратко с точки зрения внутренних болезней
Высокая метаболическая активность печени требует большого количества кислорода. С этим связана уязвимость органа в отношении его ишемического поражения при нарушении перфузии. Однако риск снижается двойной перфузией печени (через воротную вену и печеночную артерию), причем воротная вена представляет перфузионную систему низкого давления, которая обеспечивает защиту печени от потенциальных эффектов гипотонии.
Отток осуществляется только через печеночную вену, и портальная перфузионная система низкого давления делает печень уязвимой для венозной и тромботической ишемии при синдроме Бадда—Киари и тромбозе воротной вены соответственно.
а) Патология печеночной артерии:
1. Ишемия печени. Ишемическое поражение печени относительно часто возникает во время эпизодов гипотонии или гипоксии и редко диагностируется. Характерным признаком является возрастание активности трансаминаз в дни после такого эпизода (например, длительных судорог). Возможны нарушения синтетической функции печени и энцефалопатия, но они встречаются редко. Печеночная недостаточность наблюдается очень редко. Диагноз обычно основывается на клинических данных и исключении других возможных причин.
Лечение направлено на оптимизацию перфузии печени и доставки кислорода. Прогноз определяется основным заболеванием с учетом того, что ишемия печени часто возникает одновременно с ишемией других органов у пациентов с высоким риском.
2. Заболевания печеночных артерий. Помимо случаев трансплантации печени, поражение печеночной артерии встречается редко и трудно распознается. Оно может вызвать серьезное поражение печени. Окклюзия печеночной артерии (вследствие случайного повреждения во время операции на желчном пузыре, эмболии, новообразования, узелкового полиартериита, при тупой травме или облучении) обычно вызывает сильную боль в верхней части живота с симптомами циркуляторного шока или без таковых.
Уровень трансаминаз, как и при других причинах острого поражения печени, обычно превышает 1000 ЕД/л. Пациенты обычно выживают при сохранении портального кровотока и несильно выраженном поражении печени.
Аневризмы печеночной артерии, основными причинами которых являются атеросклероз, васкулит, инфекционный эндокардит и травма в ходе хирургического вмешательства или биопсии, в 3/4 случаев расположены вне печени. Они обычно приводят к кровотечению в желчные пути, брюшную полость или кишку и лучше всего диагностируются при ангиографии. Лечение — рентгенохирургическое или хирургическое. Любой из системных васкулитов может поражать печеночную артерию, но при этом редко бывают клинические проявления.
Тромбоз печеночной артерии может осложнять трансплантацию печени и обычно происходит в раннем послеоперационном периоде. В связи с доминирующей ролью печеночной артерии в кровоснабжении внепеченочных желчных протоков клинические проявления часто связаны именно с патологией желчных путей (недостаточность анастомозов с истечением желчи или развитие поздних стриктур желчных протоков), а не с ишемией печени. Диагностика в первую очередь основана на рентгенологических методах; ЭРХПГ и стентирование являются основными подходами к лечению повреждения желчных протоков.
б) Заболевания воротной вены:
1. Портальная гипертензия. Обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Тромбоз воротной вены. Первичный тромбоз воротной вены встречается редко, но может возникнуть при любом состоянии, предрасполагающем к тромбозу. Он может осложнять внутрибрюшное воспалительное или опухолевое заболевание и стать причиной портальной гипертензии. Острый тромбоз воротной вены проявляется болью в животе и диареей, а в редких случаях приводит к инфаркту кишки, при котором требуется хирургическое вмешательство. В остальном лечение заключается в применении антикоагулянтов, хотя рандомизированные исследования, демонстрирующие их эффективность, отсутствуют.
Следует исключить тромбофилию. Подострый тромбоз может протекать бессимптомно, но впоследствии приводит к внепеченочной портальной гипертензии. Асцит при нецирротической портальной гипертензии встречается только при выраженной гипоальбуминемии.
Вторичный тромбоз воротной вены может возникать у пациентов с циррозом и портальной гипертензией, приводить к декомпенсации цирроза с ранее стабильным течением. В такой ситуации проходимость воротной вены должна оцениваться с помощью ультразвукового допплеровского исследования.
Хронический тромбоз воротной вены может быть причиной портальной гипертензии.
Инфаркт печени.
Тромб обтурировал периферическую ветвь печеночной артерии и сдавил прилегающую воротную вену.
Дистальнее определяется бледный участок ткани печени с геморрагическим венчиком.
Тромбоз и обструкция воротной вены у больного с гиперкоагуляцией. MP-сканирование в области шейки поджелудочной железы (а). Дистальная часть селезеночной вены и проксимальная часть воротной вены расширена тромбом низкой плотности.
Сравнение интенсивности кровотока в нормальной нижней полой вене и селезеночных и портальных венах, MP-сканирование через головку поджелудочной железы (б).
Видна расширенная дистальная часть верхней брыжеечной вены, заполненная тромбом низкой плотности
3. Гепатопульмональный синдром. Это состояние характеризуется устойчивой гипоксемией [рaО2 менее 9,3 кПа (70 мм рт.ст.)], легочной вазодилатацией у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Клинические проявления включают утолщение концевых фаланг пальцев, цианоз, сосудистые звездочки, характерно снижение насыщения артериальной крови кислородом в положении стоя. Гипоксия вызвана внутрилегочным шунтированием крови, важное значение в патогенезе имеет повышенная выработка оксида азота (NO).
Лечение заключается в трансплантации печени, но тяжелый гепатопульмональный синдром [рaО2 менее 6,7 кПа (50 мм рт.ст.)] повышает операционный риск.
4. Портопульмональная гипертензия. Это необычное осложнение портальной гипертензии напоминает первичную легочную гипертензию. У пациентов с портальной гипертензией повышено легочное сосудистое сопротивление при нормальном давлении заклинивания легочной артерии. Состояние вызвано вазоконстрикцией и облитерацией ветвей легочной артерии и проявляется одышкой и повышенной утомляемостью.
в) Заболевания печеночных вен. Нарушение венозного кровотока из печени может возникнуть на уровне небольших центральных печеночных вен, крупных печеночных вен, нижней полой вены или сердца (см. рис. ниже). Клинические проявления зависят от причины и скорости развития обструкции и могут имитировать многие другие формы хронического заболевания печени, что иногда приводит к задержке диагностики. Наиболее частые симптомы — застойная гепатомегалия и асцит. Возможность венозной обструкции всегда следует рассматривать у пациентов с атипичным проявлением заболевания печени.
Классификация портальной гипертензии по уровню обструкции. * Наиболее распространенная причина. Обратите внимание, что к варикозному расширению вен желудка также приводит окклюзия селезеночной вены, которая возможна при панкреатите
1. Синдром Бадда-Киари. Это необычное состояние вызвано тромбозом крупных печеночных вен и иногда нижней полой вены. Многие пациенты имеют гематологические нарушения, например, миелофиброз, истинную полицитемию, пароксизмальную ночную гемоглобинурию или дефицит антитромбина III, протеинов С или S. Другими причинами являются беременность, использование оральных контрацептивов, обструкция опухолью (особенно при раке печени, почек или надпочечников), врожденные венозные аномалии и иногда стеноз нижней полой вены.
Примерно у 50% пациентов не удается установить основную причину, хотя количество таких случаев снижается благодаря методам молекулярной диагностики (например, выявление мутации JAK2 при миелофиброзе), которые расширяют возможности выявления исходных гематологических нарушений. Застой в печени, распространяющийся из центра дольки печени, сопровождается развитием центробежного фиброза и в конечном итоге приводит к циррозу у пациентов, которые живут достаточно долго.
- Клиническая картина. Острая венозная окклюзия проявляется острой болью в верхней части живота, выраженным асцитом и иногда острой печеночной недостаточностью. Более медленно развивающаяся окклюзия вызывает массивный асцит и часто — дискомфорт в верхней части живота. Печень почти всегда увеличена и часто бывает болезненной при пальпации. Периферические отеки возникают только при обструкции нижней полой вены. У пациентов, переживших острый период, развиваются симптомы цирроза и портальной гипертензии.
- Диагностика. Биохимические показатели функции печени различаются в зависимости от клинической картины и могут указывать на острый гепатит. При анализе асцитической жидкости на ранних стадиях содержание белка выше 25 г/л (2,5 г/дл; экссудат), которое в дальнейшем часто снижается. Ультразвуковая допплерография может выявить облитерацию печеночных вен с обратным кровотоком или сопутствующий тромбоз воротной вены. КТ может показать увеличение хвостатой доли, которая часто имеет отдельную венозную дренажную систему, не вовлеченную в патологический процесс. КТ и МРТ также позволяют визуализировать окклюзию печеночных вен и нижней полой вены.
Венография необходима только в том случае, если КТ и МРТ не дают четких данных об анатомии печеночных вен. При биопсии выявляют центролобулярное полнокровие, выраженность фиброза зависит от продолжительности заболевания.
а - Синдром Бадда-Киари. Компьютерная томография. Для неспециалиста видимые проявления не имеют диагностического значения, иногда подозревают инфильтративную болезнь.
б - MPT при синдроме Бадда-Киари: проявления, как и наблюдаемые при компьютерной томографии, недостаточно специфичны, но можно отличить хвостатую долю от оставшейся ткани печени.
а - Компьютерная томография после внутривенного введения липайодола.
В правой доле печени есть гепатома, опухоль в печеночной вене частично покрыта масляной эмульсией.
б - Макроскопические проявления синдрома Бадда-Киари. Тромб в печеночной вене.
в - Поверхность печени на разрезе при синдроме Бадда-Киари.
Видны ярко-красные пятна острого центрилобулярного застоя и неровные желто-коричневые очаги паренхиматозных инфарктов.
Синдром Бадда-Киари.
Тромбоз крупных печеночных вен привел к выраженному полнокровию печени.
Синдром Бадда-Киари: сниженное всасывание коллоида в печени в хвостатой доле печени и повышенное всасывание — в костях и селезенке.
Сцинтиграфия с использованием технеция.
- Лечение. Следует проводить этиотропное лечение; при подозрении на недавний тромбоз возможно проведение тромболизиса с помощью стрептокиназы с последующим назначением гепарина натрия (Гепарина) и пероральных антикоагулянтов. Консервативное лечение асцита часто бывает недостаточно успешным. Ангиопластика возможна при коротких стриктурах, при более протяженной окклюзии печеночной вены многим пациентам успешно выполняется TIPSS с лекарственным покрытием с последующим назначением антикоагулянтов.
Хирургическое портокавальное шунтирование ограничено случаями, когда невозможна имплантация TIPSS. Изредка возможно резецировать мембрану или выполнить дилатацию стеноза нижней полой вены.
Прогрессирующая печеночная недостаточность является показанием к трансплантации печени и пожизненной антикоагулянтной терапии.
Прогноз без трансплантации или шунтирования плохой, особенно в случае развития острой печеночной недостаточности. Трехлетняя выживаемость после острого эпизода составляет 50%. Одно- и десятилетняя выживаемость после трансплантации печени составляет 85 и 69%, а пяти- и десятилетняя выживаемость после хирургического шунтирования — 87 и 37% соответственно.
2. Синдром синусоидальной обструкции (веноокклюзионная болезнь). Синдром синусоидальной обструкции (ранее известный как веноокклюзионная болезнь) — это редкое состояние, обусловленное окклюзией мелких печеночных вен. Известными этиологическими факторами являются пирролизидиновые алкалоиды лекарственных растений из рода крестовников (Senecio) и гелеотропов (Heliotropium), цитостатики и облучение печени. Синдром синусоидальной обструкции развивается у 10—20% пациентов в первые 20 дней после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в случае тяжелого течения с ним связано 90% смертельных исходов.
Считается, что в этой ситуации синдром синусоидальной обструкции является следствием прекондиционирования (облучения и цитотоксической химиотерапии), облитерация и фиброз терминальных печеночных венул происходят вследствие отложения эритроцитов, макрофагов с гемосидерином и факторов свертывания крови. Клинические проявления аналогичны таковым при синдроме Бадда—Киари (см. выше). Гистологические исследования выявляют обструкцию центральных вен, но, в отличие от синдрома Бадда—Киари, при рентгенологических исследованиях крупные печеночные вены кажутся проходимыми.
Трансъюгулярная биопсия печени (с измерением печеночного венозного градиента давления) облегчает диагностику. Традиционно лечение было симптоматическим, но многообещающим кажется применение дефибротида, механизм действия которого заключается в связывании с эндотелием, стимуляции фибринолиза и подавлении коагуляции.
3. Заболевания сердца. Застойное поражение печени может развиться при всех формах правожелудочковой недостаточности; как правило, клинические проявления связаны с кардиальной патологией. Длительно существующая сердечная недостаточность и застой в печени очень редко приводят к кардиальному циррозу. Тяжелая дисфункция левого желудочка может быть причиной ишемического гепатита. Кардиальные причины острых и хронических заболеваний печени, как правило, недостаточно распознаются. Необходимы лечение сердечной патологии и поддерживающая терапия в отношении печени.
4. Регенеративная узловая гиперплазия печени. Это наиболее распространенная причина нецирротической портальной гипертензии в развитых странах; заболевание характеризуется небольшими узлами регенерации гепатоцитов, расположенными по всей печени и не сопровождающимися фиброзом, что может привести к компрессии синусоидов. Считается, что к такой регенерации приводит повреждение мелких печеночных артериол и портальных венул. Узловая гиперплазия развивается у пожилых людей иногда на фоне сопутствующей патологии, включая заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания, а также применения иммуносупрессантов (например, азатиоприна).
Обычно протекает бессимптомно, но иногда проявляется портальной гипертензией или объемным образованием в брюшной полости. Диагноз ставят на основании биопсии печени, которая, в отличие от цирроза, выявляет образование узелков при отсутствии фиброзных перегородок. Функция печени хорошая, прогноз благоприятный. Основой лечения является контроль за симптомами портальной гипертензии.
