Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это холестатическое заболевание печени, вызванное диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, которые приводят к их постепенной облитерации и в конечном итоге к билиарному циррозу, портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
Примерно у 10—30% пациентов развивается холангиокарцинома. Хотя это заболевание считается аутоиммунным, доказательства аутоиммунной природы менее убедительные, чем при ПБХ и аутоиммунном гепатите. Среди европеоидов заболеваемость составляет около 6,3 на 100 000 человек. ПСХ в 2 раза чаще встречается у молодых мужчин.
У большинства пациентов заболевание проявляется в возрасте 25—40 лет, хотя оно может быть диагностировано в любом возрасте и является частой причиной хронической патологии печени у детей. Общепринятые диагностические критерии:
• генерализованное утолщение и стеноз желчных протоков при холангиографии (рис. 1);
• отсутствие холедохолитиаза (или анамнеза операций на желчных протоках);
• исключение рака желчных протоков путем длительного наблюдения.
Рисунок 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: типичные изменения при первичном склерозирующем холангите. Виден четкообразный внутрипеченочный желчный проток с сужениями и расширениями. Внепеченочный желчный проток также диффузно сужен
Термин «вторичный склерозирующий холангит» используется для описания типичных, описанных выше изменений, когда можно определить явный фактор, предрасполагающий к фиброзу протоков. Причины вторичного склерозирующего холангита приведены в табл. 51.
а) Патофизиология. Причина ПСХ неизвестна, но существует тесная связь с ВЗК, особенно язвенным колитом (табл. 52). Примерно у 2/3 пациентов с ПСХ имеется сопутствующий язвенный колит. У 3—10% пациентов с язвенным колитом имеется ПСХ, особенно при обширном колите или панколите. У пациентов с язвенным колитом ПСХ является самой распространенной формой хронического заболевания печени.
У пациентов с болезнью Крона распространенность ПСХ ниже (около 1%). При сочетании ПСХ с язвенным колитом риск колоректального рака выше, чем у пациентов с изолированным язвенным колитом, а пациенты с колоректальным раком подвержены большему риску развития холангиокарциномы.
В настоящее время считается, что ПСХ является иммунологически опосредованным заболеванием, вызываемым у генетически предрасположенных людей токсинами или инфекционными агентами, которые попадают в желчевыводящий тракт вследствие повышенной проницаемости воспаленной толстой кишки. Была установлена тесная связь с гаплотипом HLA A1-B8-DR3-DRW52A, который обычно обнаруживают при других органоспецифических аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунном гепатите).
Важность иммунологических факторов была подчеркнута сообщениями о гуморальных и клеточных нарушениях при ПСХ. Антитела к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным свечением (pANCA) были обнаружены в сыворотке 60—80% пациентов с ПСХ и язвенным колитом и без него и у 30—40% пациентов только с язвенным колитом. Антитела не являются специфичным для ПСХ и обнаруживаются при других хронических заболеваниях печени (например, у 50% пациентов с аутоиммунным гепатитом).
б) Клиническая картина. Диагноз часто ставят случайно, когда у пациента с язвенным колитом обнаруживается стойко повышенная активность ЩФ. Общие симптомы включают повышенную утомляемость, периодическую желтуху, потерю массы тела, боль в правом верхнем квадранте живота и зуд. Приступы острого холангита встречаются редко и обычно возникают после инструментальных вмешательств на желчных путях.
Примерно у 50% симптомных пациентов при осмотре выявляются желтуха и гепатомегалия/ спленомегалия. ПСХ часто ассоциирован с другими заболеваниями (см. табл. 52).
в) Диагностика. В биохимическом анализе крови обычно выявляются признаки холестаза, у некоторых пациентов уровни ЩФ могут сильно колебаться в течение заболевания, увеличиваясь, например, во время острого холангита и уменьшаясь после лечения, а иногда изменяясь без видимой причины. Обычно наблюдается умеренное повышение уровня трансаминаз, а гипоальбуминемия и нарушения свертываемости крови обнаруживаются только на поздних стадиях.
В дополнение к ANCA при ПСХ могут быть обнаружены ANA и антитела к гладкой мускулатуре в низких титрах, но диагностического значения они не имеют; антимитохондриальные антитела отсутствуют.
В настоящее время ключевым исследованием, которое обычно позволяет поставить диагноз, является МРХПГ: выявляются множественные неравномерные стриктуры и расширения желчных протоков (см. рис. 1). ЭРХПГ следует проводить после МРХПГ только в тех случаях, когда может потребоваться лечебное вмешательство.
Характерными ранними гистологическими признаками ПСХ являются перидуктальное воспаление и фиброз (феномен луковой шелухи) и расширение портальных трактов за счет отека и пролиферации желчных протоков (рис. 2). Неизбежным исходом прогрессирующего фиброза является билиарный цирроз; облитерирующий холангит приводит к так называемому синдрому исчезающих желчных протоков.
Рисунок 2. Первичный склерозирующий холангит. Обратите внимание на феномен луковичной шелухи (указано стрелками) — кольцевидное разрастание фиброзной ткани вокруг желчных протоков
г) Лечение. Излечение при ПСХ невозможно, проводится терапия холестаза и его осложнений, а также специфические вмешательства при прогрессировании заболевания. Широко используется урсодезокси-холевая кислота, но доказательства ее эффективности ограниченны. Урсодезоксихолевая кислота может снизить риск развития рака толстой кишки. Результаты применения иммунодепрессантов, включая преднизолон, азатиоприн, метотрексат и циклоспорин, оказались в целом неутешительными.
Течение ПСХ вариабельно. У пациентов с симптомами медиана выживаемости с момента дебюта заболевания до смерти или трансплантации печени составляет около 12 лет. Около 75% бессимптомных пациентов живет более 15 лет. Большинство пациентов умирают от печеночной недостаточности, около 30% — от рака желчных протоков, остальные — от рака толстой кишки или осложнений колита.
При симптомном течении ПСХ часто наблюдается зуд, лечение которого должно быть таким же, как и при ПБХ. У ряда пациентов присутствует утомляемость, но, по-видимому, она менее выражена, чем при ПБХ.
1. Лечение осложнений. При острых приступах холангита назначают антибиотики широкого спектра действия (например, ципрофлоксацин), однако их эффективность в предотвращении обострений не доказана. Если холангиография выявляет четко локализованную обструкцию внепеченочных желчных протоков (доминантную стриктуру), в целях декомпрессии возможно проведение стентирования или баллонной дилатации, выполняемых при ЭРХПГ. Дифференциальная диагностика при доминантной стриктуре обязательно должна включать холангиокарциному.
У пациентов с желтухой необходимо восполнение дефицита жирорастворимых витаминов. Распространенным осложнением, при котором требуется лечение, является нарушение метаболизма костной ткани (обычно остеопороз).
2. Хирургическое лечение. Хирургические резекции и реконструктивные вмешательства на внепеченочных желчных протоках играют ограниченную роль в лечении пациентов без цирроза с преобладающей обструкцией внепеченочных желчных путей. У пациентов с прогрессирующим заболеванием единственным хирургическим методом лечения является ортотопическая трансплантация печени; при ней пятилетняя выживаемость в большинстве центров составляет 80—90%.
К сожалению, в трансплантате возможен рецидив, а методы лечения, способные это предотвратить, отсутствуют. При развитии холангиокарциномы трансплантация противопоказана. Иммуносупрессия после трансплантации повышает риск рака толстой кишки, поэтому требуется тщательное наблюдение.
