Образования печени часто выявляются как у пациентов с уже существующим заболеванием печени, так и без такового. Потенциально важным является распознавание первичных и вторичных злокачественные опухолей, но часто встречаются и доброкачественные образования.

Всегда следует иметь в виду, что обнаружение объемного образования в печени повышает уровень тревоги у пациентов, так как в их сознании это обычно ассоциируется с метастазами злокачественных новообразований. При диагностике объемных образований печени критически важными являются:
• выявление хронических заболеваний печени, характера и тяжести поражения печени, поскольку у пациентов с хроническими заболеваниями печени и без них кардинально различается дифференциальная диагностика;
• использование оптимального (обычно множественного) метода визуализации.

I. Первичные злокачественные опухоли печени

а) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). гцк — самая частая первичная злокачественная опухоль печени, шестая по частоте среди раковых опухолей во всем мире. Скорректированная по возрасту заболеваемость (на 100 000 населения) составляет 28 в Юго-Восточной Азии (что отражает распространенность гепатита В), 10 на юге и 5 на севере Европы. У мужчин риск выше и увеличивается с возрастом. В Северной Европе ГЦК в 90% случаев развивается на фоне цирроза печени, в сравнении с 30% на Тайване, где основным фактором риска является гепатит В.

Цирроз, являясь важным фактором риска заболевания, присутствует у 75—90% пациентов с ГЦК. На фоне цирроза печени, вызванного ВГВ и ВГС, риск развития ГЦК составляет 1—5% в год. При циррозах на фоне гемохроматоза, употребления алкоголя, НАСГ и дефицита α₁-АТ риск также повышен. Хронический гепатит В в 100 раз увеличивает риск развития ГЦК, являясь основным фактором риска во всем мире. У пациентов с хроническим гепатитом В риск ГЦК составляет 0,4% в год при отсутствии цирроза и 2—6% — на фоне цирроза.

Присутствие HBeAg повышает риск развития заболевания в 4 раза. Снижение заболеваемости ГЦК в странах с высокой распространенностью гепатита В связано с вакцинацией; рост заболеваемости, наблюдаемый в последнее время в Европе и Северной Америке, вероятно, связан ростом распространенности гепатита С и цирроза вследствие НАСГ.

Макроскопически опухоль при отсутствии цирроза обычно представляет собой единичное образование, а на фоне цирроза — один или несколько узелков. Она кровоснабжается из печеночной артерии и имеет тенденцию прорастать в воротную вену и ее ветви. Метастазирует чаще в лимфатические узлы, чем в легкие и кости. Хорошо дифференцированные клетки опухоли трудно отличить от нормальных гепатоцитов.

1. Клиническая картина. Как правило, существуют два сценария выявления ГЦК. У лиц с циррозом обычно ухудшается функция печени (нарастает асцит и/или желтуха, развивается кровотечение из варикозно расширенных вен), возможны потеря массы тела, анорексия и боль в животе. Часто подобная симптоматика развивается быстро и является первым проявлением ранее не диагностированного цирроза, из чего следует, что отсутствие установленного диагноза цирроза не исключает наличия его осложнений.

При обследовании возможно выявление гепатомегалии или образования в правом подреберье. Над богато васкуляризированными опухолями могут выслушиваться сосудистые шумы, а их разрыв может приводить к внутрибрюшному кровотечению. Опухоли, проявляющиеся таким образом, обычно быстро прогрессируют, и их излечение маловероятно.

Второй вариант выявления заболевания — скрининг пациентов с риском развития ГЦК, который позволяет выявлять опухоль на ранних стадиях, что существенно расширяет возможности лечения.

2. Диагностика:

- Сывороточные маркеры. Около 60% ГЦК вырабатывает α-фетопротеин (АФП). Уровень АФП возрастает по мере роста опухоли. При небольших опухолях, обнаруженных в ходе ультразвукового скрининга, содержание АФП может быть нормальным (менее 10 нг/мл, или 8 МЕ/мл) или незначительно повышенным. Повышение уровня АФП может наблюдаться на фоне активной репликации ВГВ и ВГС; очень высокие значения бывают при остром некрозе печени, например, при передозировке парацетамола.

При скрининге ГЦК уровень АФП определяется в сочетании с УЗИ, но ввиду низкой чувствительности и специфичности результат следует интерпретировать с осторожностью. Тем не менее при отсутствии выраженных симптомов заболевания печени при прогрессирующем повышении АФП или его значении более 400 нг/мл (330 МЕ/мл) требуется активное обследование пациента для исключения ГЦК. У пациентов с ГЦК и повышенным уровнем АФП его исследование в динамике может быть маркером прогрессирования заболевания или ответа на лечение.

- Методы визуализации. УЗИ позволяет обнаружить очаговые поражения печени размером 2—3 см и более. Использование контрастирования увеличивает чувствительность и специфичность метода, однако информативность исследования по-прежнему сильно зависит от опыта специалиста. УЗИ позволяет выявить вовлечение воротной вены и признаки сопутствующего цирроза. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием позволяет идентифицировать ГЦК по классическому гиперваскулярному виду (рис. 1).

Образования менее 2 см трудно отличить от гиперпластических узелков при циррозе. С этой целью возможно использование МРТ. В настоящее время ангиография вытеснена вышеуказанными методами и проводится редко. Сочетание методов визуализации повышает точность диагностики. Обычно после первоначального выявления объемного образования при УЗИ используется КТ или МРТ.

- Биопсия печени. Гистологическое подтверждение диагноза и исключение метастатической природы образования рекомендуется пациентам с большими опухолями, не имеющих цирроза печени или гепатита В. Проведения биопсии следует избегать у пациентов, которым возможно выполнение трансплантации или хирургической резекции, потому что существует небольшой (менее 2%) риск распространения опухоли по ходу иглы.

Во всех случаях, когда при подозрении на ГЦК обсуждается необходимость выполнения биопсии, следует сопоставить необходимость подтвержденного диагноза с риском кровотечения. Если данные биопсии не изменят лечение, то ее целесообразность сомнительна.

- Роль скрининга. Скрининг ГЦК с помощью УЗИ и измерения уровня АФП каждые 6 мес показан пациентам высокого риска, которым возможно проведение терапии после выявления ГЦК. Это относится к пациентам с циррозом в исходе вирусных гепатитов В и С, гемохроматоза, злоупотребления алкоголем, НАСГ и дефицита α₁-АТ. Проведение скрининга возможно у пациентов с хроническим гепатитом В (у которых повышен риск развития ГЦК даже при отсутствии цирроза).

Влияние скрининга на исходы в рандомизированных контролируемых исследованиях не изучалось, но этот подход выявляет опухоли небольших размеров, часто менее 3 см, при которых выше вероятность излечения с помощью хирургической резекции, местной абляции или трансплантации. Роль скрининга при других формах хронических заболеваний печени, таких как аутоиммунный гепатит и ПБХ, не ясна. В случае ПБХ определение стадии заболевания с помощью биопсии в настоящее время не является стандартной практикой, и формально цирроз, который мог бы стать поводом для начала скрининга ГЦК, выявляется редко.

3. Лечение. Различается в зависимости от наличия/отсутствия цирроза печени. При наличии цирроза печени выбор метода лечения зависит от размера опухоли, количества очагов, тяжести патологии печени (по шкале Чайлда—Пью) и функционального статуса. Алгоритм лечения пациентов с циррозом печени показан на рис. 2.

Прогноз у пациентов с циррозом определяется размером опухоли, наличием сосудистой инвазии и функциональным состоянием печени. Внедрение скрининга привело к улучшению прогноза благодаря раннему выявлению заболевания.

- Резекция печени. Метод выбора у пациентов без цирроза, у которых пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Однако через 5 лет рецидив возникает в 50% случаев, что связано с развитием второй опухоли de novo или рецидивом исходной опухоли. Выполнение резекции печени на фоне цирроза связано с высоким риском печеночной недостаточности, однако операцию предлагают некоторым пациентам с небольшим размером опухоли на фоне компенсированного цирроза (класс А по Чайлду—Пью) без портальной гипертензии, особенно на Дальнем Востоке.

- Трансплантация печени. Преимущество трансплантации заключается в устранении риска развития de novo второй опухоли за счет излечения цирроза. Несмотря на риски реактивации остаточного или метастатического поражения, связанного с иммуносупрессией, решение о трансплантации принимается индивидуально при условии, что опухоль не распространяется за пределы печени и не прорастает в сосуды. У пациентов с одиночными опухолями менее 5 см или тремя опухолями размером менее 3 см (Миланские критерии) пятилетняя выживаемость после трансплантации печени составляет 75%.

К сожалению, основное заболевание печени, в частности гепатит С, может рецидивировать в трансплантате и приводить к рецидиву цирроза, который повышает риск развития ГЦК de novo, особенно на фоне иммуносупрессии.

- Чрескожные вмешательства. При опухолях диаметром менее 3 см эффективность чрескожного введения в них этанола под ультразвуковым контролем составляет 80%. Частота рецидивов через 3 года составляет 50%, что сопоставимо с хирургической резекцией. Альтернативой является радиочастотная абляция с помощью электрода, введенного в опухоль под рентгенологическим контролем. Ее выполнение занимает больше времени, но приводит к более полному некрозу опухоли.

Достижения в области чрескожных вмешательств, благодаря сочетанию малоинвазивности, относительной эффективности и возможности повторного лечения, делают эти подходы привлекательными, особенно в тех случаях, когда серьезное хирургическое вмешательство нецелесообразно.

Их роль в первичном лечении в качестве альтернативы радикальной резекции или трансплантации еще не установлена.

- Трансартериальная химиоэмболизация. ГЦК не чувствительна к облучению, а частота ответа на химиотерапию доксорубицином составляет около 30%. Более эффективна эмболизация печеночной артерии с помощью абсорбируемого желатинового порошка (Gel foam) и доксорубицина: двухлетняя выживаемость у пациентов с циррозом печени с неоперабельной ГЦК и хорошей функцией печени составляет 60% (по сравнению с 20% у пациентов, не получавших лечение). По истечении 4 лет различия, к сожалению, исчезают. Трансартериальная химиоэмболизация противопоказана при декомпенсированном циррозе и многоузловой ГЦК.

В настоящее время трансартериальная химиоэмболизация чаще всего используется в качестве первичного вмешательства, пока проводится оценка опухоли и разрабатывается окончательный план лечения.

- Химиотерапия. Первым препаратом для системной терапии, продлевающим жизнь пациентам с ГЦК, стал сорафениб. Препарат представляет собой мультикиназный ингибитор, активный в отношении Raf-киназ, эндотелиального сосудистого (VEGF) и тромбоцитарного (PDGF) факторов роста. У пациентов с циррозом печени и ГЦК на фоне приема сорафениба выживаемость увеличиласьс 7,9 до 10,7 мес. Окончательная его роль в лечении ГЦК, в частности, когда и как его лучше использовать, еще не установлена.

б) Фиброламеллярная карцинома. Этот редкий вариант отличается от классической ГЦК тем, что встречается при отсутствии инфекции ВГВ и цирроза печени у молодых людей обоего пола. Часто на момент диагностики опухоль имеет большие размеры при нормальном уровне АФП. Гистологическое исследование выявляет атипичные гепатоциты, окруженные плотной фиброзной стромой. Оптимальное лечение — хирургическая резекция. При одинаковом размере опухоли прогноз по сравнению с классической ГЦК лучше: после операции 2/3 пациентов живут более 5 лет.

в) Другие первично злокачественные опухоли. К их числу относятся гемангиоэндотелиальные саркомы, которые встречаются редко. Холангиокарцинома (рак желчных протоков) обычно проявляется обструкцией желчного протока, а не поражением печени, хотя это также возможно.

II. Вторичные злокачественные опухоли печени

Обычно представленные метастазами рака легкого, молочной железы, органов брюшной полости или таза, они могут быть единичными или множественными. Диссеминация по брюшине часто приводит к асциту.

а) Клиническая картина. У 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно, и первичный очаг выявляют при рентгенологическом, эндоскопическом или биохимическом скрининге. Возможны увеличение печени, потеря массы тела и желтуха.

б) Исследования. Чаще всего повышена активность ЩФ, но биохимические показатели функции печени могут быть нормальными. При наличии асцитическая жидкость может быть геморрагической, содержит большое количество белка, а иногда атипичные клетки. При визуализации обнаруживают дефекты заполнения (рис. 3); лапароскопия может выявить опухоль и позволяет выполнить биопсию печени.

в) Лечение. При медленно растущих опухолях (например, при раке толстой кишки) резекция печени может улучшить выживаемость. Этот подход применим к пациентам после удаления первичной опухоли при отсутствии внепеченочного распространения процесса и противопоказаний к резекции печени. Хирургическое вмешательство, гормональная или химиотерапия могут быть эффективны у пациентов с НЭО (гастриномами, инсулиномами и глюкагономами), а также с лимфомами. Иногда возможна артериальная эмболизация опухоли, но, к сожалению, большинству пациентов доступно лишь паллиативное лечение для облегчения боли.

III. Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные очаговые образования печени часто случайно выявляются при УЗИ.

а) Аденомы печени. Это редкие сосудистые опухоли, которые могут проявляться наличием образования в брюшной полости, болью в животе или внутрибрюшным кровотечением. Они чаще встречаются у женщин и могут быть вызваны оральными контрацептивами, андрогенами и анаболическими стероидами. Во время беременности аденомы печени могут увеличиваться в размерах. Крупные или быстро растущие аденомы редко разрываются, вызывая внутрибрюшинное кровотечение. Для облегчения симптомов показана резекция.

б) Гемангиомы. Это самые частые доброкачественные опухоли печени, их распространенность в общей популяции достигает 20%. Большинство из них меньше 5 см в диаметре, и они часто бывают бессимптомными (рис. 4). Диагноз обычно ставят с помощью УЗИ, при КТ выявляют участки низкой плотности с отсроченным контрастированием в артериальную фазу. Хирургическое вмешательство требуется только при очень больших симптомных образованиях или при сомнительном диагнозе.

в) Фокально-нодулярная гиперплазия. Часто встречается у женщин моложе 40 лет, обычно протекает бессимптомно, но при этом может достигать 10 см в диаметре, быть множественной, хотя редко нуждается в резекции. На КТ или МРТ от аденомы отличается наличием центрального рубца. Гистологически представляет собой узловую регенерацию гепатоцитов без фиброза.

г) Кистозная болезнь печени и абсцесс печени. В печени относительно часто встречаются изолированные или множественные простые кисты, выявляемые при ультразвуковом скрининге. Они могут быть связаны с поликистозом почек (рис. 5). По своей природе эти кисты доброкачественные и не требуют лечения, за исключением редких случаев, когда очень большие или множественные кисты вызывают дискомфорт в животе. В таких случаях может быть предпринята попытка чрескожного или хирургического удаления, но часто наблюдается рецидив. Абсцессы печени обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Также рекомендуем "Действие лекарств на печень - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.9.2023