Сепсис и системный воспалительный ответ - кратко с точки зрения внутренних болезней
Сепсис является одной из наиболее распространенных причин полиорганной недостаточности. К развитию сепсиса ведет инфекция с системным воспалением; нарушение функции органа является следствием сочетания этих двух процессов. Определение сепсиса претерпело различные изменения, и до сих пор отсутствует соглашение относительно точной формулировки, которая наилучшим образом отражала бы этот сложный, мультисистемный процесс (табл. 27).
а) Этиология и патогенез. Для того чтобы понять, как инфекция может привести к прогрессирующей полиорганной недостаточности, важно иметь представление о патофизиологических основах этого состояния.
1. Развитие воспалительного ответа. Процесс начинается с локальной инфекции одной из частей тела, которая вызывает ограниченную воспалительную реакцию. Лечение очага первичной инфекции и нормальная иммунная система в большинстве случаев сдерживают инфекцию на этой стадии. Однако при наличии определенных факторов инфекция может стать генерализованной. Причины развития сепсиса не вполне ясны, но, по-видимому, включают:
• генетическую предрасположенность к сепсису;
• большую микробную нагрузку;
• высокую вирулентность микроорганизма;
• отсрочку в лечении очага первичной инфекции (оперативного вмешательства или антимикробной терапии);
• устойчивость организма к лечению;
• особенности пациента (иммунный статус, питание, ослабленное состояние).
Поврежденные клетки высвобождают медиаторы (так называемые алармины), и они в сочетании с прямой стимуляцией иммунных клеток молекулярными структурами микроорганизма запускают воспалительный ответ. Примером такого прямого стимулятора является липополисахарид, который находится на поверхности грамотрицательных бактерий. Он является мощным стимулятором иммунного ответа и обычно используется в исследовательских центрах для запуска септического каскада.
Вирусные и грибковые инфекции могут вызывать синдром, который клинически неотличим от бактериального сепсиса. Аналогичным образом, многочисленные неинфекционные процессы, например панкреатит, ожоги, травмы, серьезные операции и лекарственные реакции, могут вызывать высвобождение медиаторов и запускать системное воспаление.
2. Распространение воспалительного ответа. После активации иммунные клетки, например макрофаги, высвобождают воспалительные цитокины — ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНОα, которые, в свою очередь, активируют нейтрофилы. Активированные нейтрофилы экспрессируют факторы адгезии и выделяют другие воспалительные цитокины и токсичные вещества, общим эффектом которых является расширение сосудов (посредством индукции N0-синтазы) и повреждение эндотелия. Нейтрофилы мигрируют в интерстициальное пространство, также в него через поврежденный эндотелий проникают жидкость и белки плазмы, что приводит к отеку и уменьшению объема внутрисосудистой жидкости.
3. Активация системы коагуляции. Поврежденный эндотелий запускает каскад коагуляции (за счет тканевого фактора, фактора VII и снижения активности протеинов С и S), и в микроциркуляторном русле начинают формироваться тромбы. Возникает порочный круг повреждения эндотелия, внутрисосудистой коагуляции и окклюзии микроциркуляторного русла, что приводит к дальнейшему повреждению тканей и выделению медиаторов воспаления. При тяжелом сепсисе внутрисосудистая коагуляция становится распространенной. Этот процесс называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Обычно он предшествует развитию полиорганной недостаточности.
4. Повреждение органов при сепсисе. При тяжелом сепсисе возможно повреждение любого органа. Патологические механизмы показаны на рис. 1.
Рисунок 1. Патофизиология органных поражений при сепсисе
5. Процесс образования лактата. Лактат четко отражает выраженность сепсиса. Гиперлактатемия (концентрация лактата в сыворотке крови более 2,4 ммоль/л, или 22 мг/дл) используется в качестве показателя тяжести состояния пациента. На рис. 2 показана патофизиология развития гиперлактатемии, которое происходит при любом типе шока и поэтому не является специфическим для сепсиса. При уровне лактата более 8 ммоль/л (более 73 мг/дл), сопровождающемся чрезвычайно высоким уровнем летальности, необходима интенсификация проводимого лечения. Следует оптимизировать кислородотерапию, оценивая эффективность оказания помощи по клиренсу лактата.
Рисунок 2. Патофизиология развития гиперлактатемии
6. Противовоспалительный каскад. По мере развития воспаления активируется компенсаторная противовоспалительная система, способствующая высвобождению иммунными клетками противовоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-4 и ИЛ-10. Хотя такие механизмы необходимы для контроля за воспалительным ответом, они могут приводить к развитию иммуносупрессии вскоре после дебюта сепсиса. Пациенты, находящиеся в периоде реконвалесценции после тяжелого сепсиса, предрасположены к развитию вторичных инфекций вследствие сочетания данной иммуносупрессии и наличия постоянного катетера.
б) Лечение. Необходимо выяснить, является ли причиной ухудшения состояния пациента именно сепсис. В связи с этим нужно исключить другие возможные причины имеющейся симптоматики, такие как кровотечение, ТЭЛА, анафилактическая реакция или резкое снижение сердечного выброса.
1. Реанимационные мероприятия при сепсисе. Общие реанимационные мероприятия обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Ранняя целенаправленная терапия при сепсисе включает шесть стратегий при сепсисе (Sepsis six) (табл. 28). Для достижения концентрации гемоглобина 70—90 г/л (7—9 г/дл) следует использовать переливание эритроцитарной массы. В качестве коллоидного раствора можно применять 4% альбумин, который теоретически должен иметь преимущество перед кристаллоидными растворами, поскольку может дольше оставаться в кровеносном русле.
В тяжелых случаях рекомендуется раннее проведение интубации для облегчения дальнейших медицинских мероприятий и уменьшения потребности в кислороде. Как можно раньше следует назначать антибиотики (табл. 29). Выбор антибиотика будет зависеть от чувствительности микрофлоры, факторов риска пациента и возможного источника инфекции. Информацию о потенциальных возбудителях и соответствующих антибиотиках можно найти в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Следует взять образцы материала для микробиологического анализа (посев крови, мочи или СМЖ), но это не должно быть причиной отсрочки в назначении антибиотиков при сложностях с забором материала.
2. Раннее лечение очага инфекции. Лечение очага инфекции требует постановки точного диагноза; как только состояние пациента будет стабилизировано, должны быть экстренно проведены необходимые исследования. В этой ситуации высокоинформативным тестом является КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастом. Следует проанализировать отдельные особенности анамнеза, такие как факторы риска инфекции ВИЧ, контакты с больными ТБ и исходный иммунный статус. Пациенты с ослабленным иммунитетом будут восприимчивы к гораздо более широкому спектру возбудителей.
3. Норэпинефрин (Норадреналин) при рефрактерной гипотензии. В самом начале интенсификации терапии следует установить центральный венозный катетер и начать инфузию норэпинефрина (Норадреналина). В случае тяжелой гипотензии не следует дожидаться введения растворов в объеме до начала инфузии Норадреналина; раннее применение вазопрессоров поможет избежать развития острого повреждения почек. Дополнительную информацию может дать измерение сатурации центральной и смешанной венозной крови (табл. 30).
4. Другие методы лечения рефрактерной гипотензии. Рефрактерная гипотензия обусловлена снижением сердечного выброса или недостаточным системным сосудистым сопротивлением (вазоплегией). При подозрении на вазоплегию может потребоваться применение вазопрессина (антидиуретического гормона). Это мощный вазоконстриктор, который можно использовать для усиления эффекта норэпинефрина (Норадреналина) в целях нормализации уровня среднего АД. Также при рефрактерной гипотензии часто осуществляют в/в введение глюкокортикоидов.
Доказательная база по влиянию глюкокортикоидов на прогноз малочисленна, однако их применение позволяет быстрее купировать проявления шока. Побочным эффектом данной терапии является небольшое увеличение риска развития вторичной инфекции.
5. Септическая кардиомиопатия. Септический процесс негативно влияет на миокард, что может привести к развитию острой дисфункции левого или правого желудочка. Эхокардиография, проведенная у постели больного, особенно важна для подтверждения диагноза, поскольку изменения на ЭКГ, как правило, являются неспецифичными. Для увеличения сердечного выброса можно использовать добутамин или эпинефрин (Адреналин*). Кроме того, при низком уровне ионизированного кальция необходимо в/в введение препаратов кальция.
Зачастую требуется использование других подходов к лечению, таких как в/в введение бикарбонатов при выраженном метаболическом ацидозе, гемофильтрация/гемодиализ и методы экстракорпорального очищения крови, но в настоящее время доказательная база применения данных методов недостаточна.
6. Поиск причины состояния. Хотя сепсис является наиболее распространенной причиной развития острого системного воспаления, до 20% пациентов, первоначально лечившихся по поводу сепсиса, страдают неинфекционными заболеваниями, которые имитируют сепсис (табл. 31). Такую возможность следует учитывать при атипичной клинической картине, когда источник сепсиса не обнаружен, а воспалительный ответ кажется чрезмерным для локальной инфекции.
Своевременный пересмотр диагностической концепции сепсиса имеет решающее значение. Так, при естественном развитии других заболеваний, имитирующих сепсис, в сжатые сроки может произойти необратимое повреждение органов, и дальнейшие проводимые вмешательства могут быть безуспешными.
