Наблюдение пациентов в отделении интенсивной терапии - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Осмотр. В отделении интенсивной терапии необходимо ежедневно проводить тщательный осмотр пациентов для оценки динамики в их состоянии и анализа самой свежей диагностической информации. Дальнейший прицельный анализ клинической картины обычно осуществляется во время обходов отделения дважды в день.
При каждом обходе предоставляется прекрасная возможность для контроля и записи соответствия комплекса лечебных мероприятий оптимальному протоколу ведения пациентов. Комплекс лечебных мероприятий — это набор медицинских действий, одновременное применение которых дает достоверный клинический результат.
Мнемоническое правило FAST HUG позволяет запомнить набор мероприятий, которые позволяют уменьшить частоту осложнений у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии: Feeding — питание, Analgesia — анальгезия, Sedation — седация, Thromboprophylaxis — тромбопрофилактика, Head of bed elevation — головной конец кровати (для уменьшения риска пассивной аспирации), Ulcer prophylaxis — профилактика образования язв, Glucose control — контроль гликемии.
Другие важные аспекты ежедневного контроля над пациентами отделения интенсивной терапии изложены в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Главная цель оценки динамики состояния пациента — выявление проблем, препятствующих восстановлению, и коррекция проводимого лечения.
Кроме того, должны быть определены конкретные и реалистичные задачи для улучшения функционирования каждой из систем органов, что облегчает самостоятельную корректировку терапии медицинской сестрой у постели больного. Примерами таких каждодневных задач могут быть следующие: «Титровать дозу норэпинефрина (Норадреналина) для достижения среднего АД 65 мм рт.ст., стремиться к отрицательному балансу жидкости, титровать FiO2 для достижения сатурации кислорода 92—95% и титровать дозы седативных препаратов до показателя по RASS от 0 до -1 (табл. 44).
б) Седация и обезболивание. Большинству пациентов требуется введение седативных и обезболивающих средств для улучшения общего состояния, снижения уровня тревожности и лучшей переносимости искусственной вентиляции легких. Некоторые состояния, такие как критически высокое ВЧД или критическая гипоксемия, требуют глубокой седации для снижения потребности тканей в кислороде и защиты мозга от резкого повышения ВЧД на фоне кашля и рвоты.
Однако для большинства пациентов оптимальным является состояние бодрствования и ясного сознания, когда пациент чувствует себя комфортно и способен переносить установленную эндотрахеальную трубку (так называемая переносимость интубации).
Чрезмерная седация приводит к более длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии, более высокой частоте развития делирия, длительной потребности в искусственной вентиляции легких и увеличению частоты внутрибольничных инфекций. В табл. 43 сравниваются различные средства, используемые для седации в отделениях интенсивной терапии.
Ключевой принцип заключается в том, что пациент должен, в первую очередь, получить обезболивание, а не анестезию, и при нарушениях функций печени и почек следует соблюдать осторожность при применении препаратов, которые имеют склонность к кумуляции. Часто для достижения оптимального баланса седативного и обезболивающего эффектов используют комбинацию ЛС.
Седацию контролируют с помощью клинических шкал оценки седативного эффекта, которые оценивают реакцию на голос и физическую стимуляцию. Наиболее широко используется шкала возбуждения — седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS) (подробная информация представлена в табл. 44). Регулярное использование балльной системы оценки для корректировки седативной терапии уменьшает продолжительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.
Во многих реанимационных отделениях также предусмотрены ежедневные перерывы в седативной терапии, когда на короткий период времени прекращается применение любых седативных средств. Обычно это сочетается с оценкой спонтанного дыхания в целях сокращения продолжительности пребывания на искусственной вентиляции легких.
в) Делирий в отделении интенсивной терапии. Делирий чрезвычайно распространен среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, и часто развивается при уменьшении седации. Гипоактивный делирий встречается гораздо чаще, чем гиперактивный, но его легко просмотреть при отсутствии рутинного скрининга состояния пациента. Широко используемой системой оценки, применяемой у постели больного, является шкала CAM-ICU.
Пациенту предлагается сжимать руку врача в ответ на просьбы и вопросы в целях выяснения, имеются ли нарушения мышления и сенсорного восприятия.
Появление делирия любого типа ухудшает прогноз пациента. В основе лечения лежат немедикаментозные мероприятия, такие как ранняя мобилизация, восстановление режима сна и бодрствования, снижение уровня шума, прекращение приема лекарственных средств, которые могут провоцировать делирий, и лечение его возможных причин (например, назначение тиамина у пациентов с риском развития энцефалопатии Вернике).
Пациентам с делирием, сопровождающимся возбуждением, которых не удается успокоить словами, следует сначала назначать небольшие дозы нейролептиков в/м с переходом на энтеральное применение препаратов после стабилизации состояния. Атипичные нейролептики, такие как оланзапин и кветиапин, более эффективны, чем традиционные препараты (галоперидол). Для профилактики развития делирия и при его гипоактивной форме ЛС неэффективны.
г) Отключение от аппарата искусственной вентиляции легких. После купирования состояния, потребовавшего искусственной вентиляции легких, респираторную поддержку постепенно уменьшают — осуществляют отключение от аппарата ИВЛ. Некоторые подходы, используемые при отключении пациентов от ИВЛ, описаны ниже.
1. Тест на спонтанное дыхание. Тест на спонтанное дыхание предполагает полное отключение респираторной поддержки с последующим тщательным наблюдением за тем, как долго пациент может дышать без посторонней помощи. Методика особенно эффективна при параллельном уменьшении уровня седации.
ПДКВ и постоянное положительное давление вдыхательных путях снижают до низкого уровня или же пациента совсем отключают от аппарата ИВЛ, позволяя ему вдыхать кислород или увлажненный воздух через эндотрахеальную трубку.
Симптомами неудачного перехода на самостоятельное дыхания являются его учащение, развитие гипоксемии, повышение рaCO2, усиление потоотделения и психомоторное возбуждение. У пациентов, успешно прошедших тест на спонтанное дыхание, проводят оценку на возможность экстубации (удаления эндотрахеальной трубки).
2. Постепенное уменьшение поддерживающего давления при искуственной вентилляции легких. Постепенное уменьшение поддерживающего давления (PSV) при ИВЛ применяется к каждому вдоху в течение нескольких часов или дней в зависимости от реакции пациента. Некоторые аппараты ИВЛ имеют программное обеспечение, которое позволяет автоматически уменьшать респираторную поддержку.
Важным инструментом, позволяющим управлять процессом отключения от ИВЛ, является индекс поверхностного дыхания (Rapid Shallow Breathing Index — RSBI). Этот показатель, рассчитываемый как отношение частоты спонтанного дыхания к дыхательному объему пациента (в литрах), позволяет количественно оценить, насколько тяжело дышать пациенту при текущем уровне респираторной поддержки. Значение RSBI более 100 означает, что пациент прикладывает максимум усилий и не сможет самостоятельно дышать в течение более длительного периода.
д) Экстубация. Невозможно точно спрогнозировать, готов ли пациент к экстубации; отключение от ИВЛ в значительной степени будет зависеть от клинической оценки врачом его состояния. Тем не менее существует ряд простых правил, которые могут помочь в принятии данного клинического решения. У пациента должен быть стабильный газовый состав артериальной крови с отсутствием гипоксемии и гиперкапнии, несмотря на минимальное поддерживающее давление при ИВЛ и низкий уровень FiO2.
Сознание должно быть достаточно ясным для рефлекторной защиты дыхательных путей, самостоятельного кашля и возможности проведения физиотерапии. Кроме того, необходимо оценить способность пациента к поддержанию необходимого минутного объема при отключенном аппарате ИВЛ. Это зависит от функционального состояния легких пациента, их присасывающей силы и других факторов, влияющих на рaСО2, например, температуры тела и скорости метаболизма.
Необходимость в повторной интубации после ранее проведенной экстубации негативно влияет на прогноз, но пациенты, которым не дают возможности дышать без аппарата ИВЛ, также находятся в группе повышенного риска развития связанных с ИВЛ осложнений, таких как пневмония и миопатия.
е) Трахеостомия. Трахеостома представляет собой чрескожную трубку, проходящую в трахею (обычно между первым и вторым или вторым и третьим кольцами трахеи), для облегчения длительной вентиляции легких. Преимущества и недостатки трахеостомы перечислены в табл. 45. При неудачной попытке отключения от аппарата ИВЛ трахеостома служит своего рода переходным этапом между интубацией и экстубацией.
Можно постепенно увеличивать временные интервалы с отключенным аппаратом, но при этом респираторную поддержку легко восстановить. Трахеостомия может быть выполнена чрескожно под контролем бронхоскопа или хирургическим способом под непосредственным визуальным контролем. У ряда пациентов после ларингэктомии устанавливают бесканюльную трахеостому.
Таких пациентов следует внимательно наблюдать, поскольку неотложная помощь при возникновении проблемы с трахеостомой (нарушение ее проходимости или смещение) должна осуществляться через классический доступ для трахеостомии, поскольку доступ через верхние дыхательные пути будет невозможен.
е) Питание. Крайне важно, чтобы пациенты, находящиеся в критическом состоянии, получали достаточное количество калорий, белков и необходимых витаминов и минералов. Расчет индивидуальной суточной нормы питания сложен и требует участия опытного диетолога. Однако целесообразно составлять хотя бы примерную оценку суточной нормы питания.
Недостаточное питание приводит к атрофии мышц и задержке восстановления, в то время как переедание может привести к застою желчи, желтухе и развитию стеатоза. Энтеральное питание является предпочтительным, поскольку оно позволяет избежать инфекционных осложнений полного парентерального питания и помогает сохранить целостность кишечника.
Тем не менее полное парентеральное питание рекомендуется у пациентов, у которых вероятен длительный период без возможности эффективно использовать энтеральное питание или у которых его уже недостаточно. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать последствий синдрома возобновленного питания (рефидинг-синдрома).
ж) Другие важные компоненты интенсивной терапии. Выживание пациента, находящегося в критическом состоянии, зависит в значительной степени от предотвращения медицинских осложнений в восстановительный период.
1. Тромбопрофилактика. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, возможно развитие ТГВ, тромбирования венозного катетера, ТЭЛА. При отсутствии противопоказаний всем пациентам следует назначать низкомолекулярные гепарины. Зачастую пациенты с очень высоким риском развития тромбоза (пациенты с нарушением функции печени или перенесшие серьезную травму) имеют относительные противопоказания к применению гепаринов. В таких случаях необходима ежедневная оценка соотношения пользы и риска, и низкомолекулярные гепарины следует назначить, как только это будет сочтено безопасным.
Механическая профилактика тромбообразования (например, комбинированная прерывистая пневматическая компрессия ног) является эффективной дополнительной процедурой у пациентов с высоким риском тромбозов.
2. Контроль гликемии. Развитие гипергликемии при критическом состоянии может нанести вред пациентам с предшествующим или ранее не диагностированным сахарным диабетом после введения высоких доз глюкокортикоидов или вследствие стрессовой гипергликемии. Гипергликемию обычно контролируют путем в/в инфузии инсулина, дозу которого титруют в зависимости от уровня гликемии. Интенсивное лечение гипергликемии с помощью инсулина может привести к гипогликемии, которая также вредна при развитии критических состояний. Именно поэтому наиболее рациональным является титрование инсулина до уровня глюкозы в крови 6-10 ммоль/л (108-180 мг/дл).
3. Переливание крови. У многих пациентов, находящихся в критическом состоянии, имеется анемия вследствие снижения продукции эритроцитов или их потери в результате кровотечения или множественных заборов крови на анализы. Тем не менее переливание эритроцитарной массы сопряжено с риском иммуносупрессии, перегрузки организма жидкостью, дисфункции органов вследствие микроэмболии и посттрансфузионных осложнений. У стабильных пациентов уровень гемоглобина 70 г/л (7 г/дл) является границей между обеспечением оптимальной доставки кислорода к тканям и необходимостью переливания крови.
Данное пороговое значение должно быть выше в ситуациях, когда доставка кислорода является краеугольным камнем, например, у пациентов с острой ишемией миокарда.
4. Профилактика язвенной болезни. Стрессовые язвы при развитии критического состояния являются серьезным осложнением. Ингибиторы протонного насоса и антагонисты блокаторов H2-рецепторов эффективно предотвращают язвообразование. Однако имеются данные о том, что использование данных препаратов, особенно в сочетании с антибиотиками, увеличивает частоту внутрибольничных инфекций, в частности, вызванных Clostridium difficile. Именно поэтому медикаментозную защиту слизистой оболочки обычно прекращают при возможности возобновления энтерального питания.
