а) Неинвазивная респираторная поддержка. Неинвазивная респираторная поддержка представляет собой переход от простых устройств доставки кислорода к инвазивной вентиляции легких. Она может применяться у пациентов с нарушениями дыхания, которые не имеют показаний к инвазивной вентиляции легких или у которых невозможно проведение интубации и вентиляции легких в связи с хроническими заболеваниями. Пациенты должны быть готовы к сотрудничеству с врачами, иметь сохраненные защитные дыхательные рефлексы и способность самостоятельно дышать и откашливаться.

Клиницистам следует избегать использования неинвазивной респираторной поддержки для продления процесса умирания при необратимых состояниях, таких как терминальные стадии заболеваний легких. Аналогичным образом при отсутствии ответа на лечение или дальнейшем ухудшении следует выполнить интубацию легких, поскольку отсрочка инвазивной вентиляции в данном случае приводит к ухудшению прогноза.

б) Высокопоточная оксигенотерапия через носовые канюли. Высокопоточные носовые канюли (High-Flow Nasal Cannulae — HFNC) представляют собой устройства, обеспечивающие очень высокие потоки полностью увлажненного кислорода и воздуха. Этот метод имеет явные преимущества по сравнению с неинвазивной вентиляцией легких у ряда пациентов, в основном при дыхательной недостаточности 1-го типа (особенно на фоне пневмонии) и при отсутствии показаний к инвазивной вентиляции. Высокопоточная оксигенотерапия обеспечивает комфорт пациента и улучшение отхождения мокроты за счет создания определенной степени положительного давления в конце выдоха (ПДКВ; PEEP) и высокую концентрацию кислорода, которую можно титровать в зависимости от значений SO₂.

в) Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия). Неинвазивная вспомогательная вентиляция постоянным положительным давлением включает применение СРАР на протяжении всего дыхательного цикла пациента при обычном давлении 5—10 см Н₂О. Этот метод помогает раскрыть спавшиеся альвеолы и может улучшить клиренс альвеолярной жидкости. Он особенно эффективен при лечении ателектаза (например, послеоперационного) и отека легких.

Устройство, используемое при данном методе, более простое, чем для неинвазивной вентиляции легких, но в остальном преимущества по сравнению с неинвазивной вентиляцией легких отсутствуют.

г) Неинвазивная вентиляция легких двухуровневым положительным давлением. Неинвазивная вентиляция легких обеспечивает вентиляционную поддержку через плотно прилегающую носовую или лицевую маску. Ее можно проводить с помощью простого турбинного компрессора для создания двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) или аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Эти устройства могут создавать более высокое давление (приблизительно 15—25 см Н₂О) во время вдоха и более низкое (обычно 4—10 см Н₂О) — во время выдоха. Вентиляция может быть спонтанной (поддерживаемой дыханием пациента) и принудительной (с заданной частотой).

Системы, которые синхронизируются с дыхательными движениями, лучше переносятся пациентами и демонстрируют большую эффективность при дыхательной недостаточности. Принудительная вентиляция используются у пациентов с центральным ночным апноэ. Неинвазивная вентиляция легких является терапией первого ряда у пациентов с дыхательной недостаточностью 2-го типа, развившейся на фоне тяжелого обострения ХОБЛ, поскольку она уменьшает нагрузку на дыхательные мышцы и диафрагму, позволяя им восстановиться. Применение данного метода также целесообразно при отеке легких, гиповентиляционном синдроме при ожирении и ряде нервно-мышечных заболеваний.

Его следует начинать использовать как можно раньше, особенно при тяжелом дыхательном ацидозе вследствие гиперкапнии. Неинвазивную вентиляцию легких также можно применять у ряда пациентов с гиперкапнией, развившейся на фоне пневмонии, или во время отключения от аппарата ИВЛ, но ее эффективность в этих ситуациях менее вероятна; по-видимому, с большим эффектом можно применять раннюю или повторную интубацию.

д) Интубация и вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением. Контроль за функцией дыхания у пациента, находящегося в критическом состоянии, является одним из наиболее значительных и рискованных мероприятий. Жизнеугрожающие ситуации возникают довольно часто, так как состояние пациентов может стремительно ухудшаться, а сами пациенты истощены. Вероятность развития сосудистой недостаточности возрастает также в связи с применением препаратов с отрицательным инотропным и вазодилатирующим действием, используемых для анестезии, а также периодами апноэ, провоцируемыми для облегчения интубации (табл. 39).

Основная цель IPPV—избежать критической гипоксемии и гиперкапнии, минимизируя повреждение альвеол и стимулируя пациента к самостоятельному дыханию, когда для него это будет безопасно. Определение жизнеугрожающего состояния будет зависеть от особенностей каждого конкретного пациента. Например, при повышенном ВЧД необходимо достижение нормокапнии (поскольку гиперкапния повышает ВЧД). К сожалению, поддержание минутного объема дыхания, необходимого для обеспечения нормокапнии, может негативно отражаться на функционировании легких.

е) Режимы вентиляции. После интубации у большинства пациентов развивается паралич вследствие расслабления мышц. Именно поэтому в течение некоторого периода времени, продолжительность которого зависит от тяжести поражения легких, основного заболевания и общего состояния пациента, необходима принудительная вентиляция легких. Это означает, что аппарат ИВЛ будет обеспечивать заданные параметры (заданный дыхательный объем либо заданное давление на вдохе) независимо от усилий самого пациента. Врач может активировать функцию поддержки самостоятельных вдохов пациента давлением между принудительными вдохами. В этом случае начало фазы вдоха инициируется самим пациентом, а ИВЛ синхронизируется с его собственным дыханием. Другие параметры, которые следует учитывать при использовании искусственной вентиляции, представлены на рис. 1.

По мере того как пациент восстанавливается или если поражение легких, требовавшее интубации, не является тяжелым, появляются периоды самостоятельного дыхания с поддержкой давлением. Несмотря на то что спонтанное дыхание предпочтительнее, чем принудительные режимы вентиляции, усилия пациента могут усугубить повреждение легких при тяжелой патологии. Именно поэтому важно чередовать самостоятельное дыхание пациента с принудительным.

ж) Вентиляториндуцированное повреждение легких. Каждый вдох с положительным давлением вызывает циклическое наполнение альвеол воздухом с последующим их спадением. При этом существует несколько возможных механизмов повреждения альвеол:
• перерастяжение альвеол из-за повышенного дыхательного объема — волюмотравма;
• давление, приводящее к разрыву легочной ткани, — баротравма;
• спадение альвеол в конце выдоха — ателектотравма;
• высвобождение воспалительных цитокинов в ответ на циклическое растяжение — биотравма.

Порог повреждающего действия принудительной вентиляции легких индивидуален для каждого пациента. Умеренные настройки давления и объемов ИВЛ, используемые для вентиляции легких у исходно здорового пациента, могут не вызывать вентиляториндуцированного повреждения легких, но те же параметры могут вызвать значительное вентиляториндуцированное повреждение легких при использовании у пациента с уже скомпрометированными на фоне другого заболевания легкими.

Следующие подходы позволяют снизить частоту и тяжесть вентиляториндуцированного повреждения легких.

• Пермиссивная (допустимая) гиперкапния. У большинства пациентов с дыхательной недостаточностью лучше поддерживать умеренную степень гиперкапнии, чем стремиться к нормальному газовому составу крови ценой развития вентиляториндуцированного повреждения легких. Так, у пациента с изолированной дыхательной недостаточностью врач может допустить р_aСО₂ до 10 кПа (75 мм рт.ст.) при поддержании Н+ менее 63 нмоль/л (pH >7,2).

• Концепция «открытых легких». Поддержание положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха предотвращает ателектотравму. Использование низких дыхательных объемов, более высоких уровней ПДКВ (рис. 1) и маневров для раскрытия альвеол (редкие короткие периоды продолжительного высокого давления в дыхательных путях для открытия спавшихся альвеол) может снизить частоту вентиляториндуцированного повреждения легких.

• Паралич. При тяжелой дыхательной недостаточности попытки пациента дышать самостоятельно могут усугубить вентиляториндуцированное повреждение легких. Для уменьшения десинхронии дыхания с аппаратом ИВЛ можно использовать инфузию миорелаксанта.

з) Современные методы респираторной поддержки:

1. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях. Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (Airway Pressure Release Ventilation — APRV) — режим вентиляции, который удлиняет время вдоха до предела при очень коротком периоде выдоха. Метод основан на сохранении произвольных движений диафрагмы пациента, чтобы облегчить газообмен в дыхательной системе в течение длительного периода полного вдоха, за которым следует очень короткий период низкого давления, обеспечивающий пассивный выдох. Хотя данный режим не доказал своих преимуществ по сравнению с обычными режимами вентиляции, он может применяться при ОРДС умеренной и тяжелой степени.

2. Вентиляция в положении лицом вниз (лежа на животе). При ОРДС уменьшается воздушное пространство дорсальных отделов легких вследствие ателектаза и накопления воспалительного экссудата. Размещая пациентов в положении лицом вниз, можно изменить распределение жидкости в легких и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение. Этот метод используется для улучшения оксигенации при ОРДС средней и тяжелой степени и может дополнительно способствовать выздоровлению, так как происходит вентиляция разных отделов легких. Хотя существуют риски, связанные с ненадлежащим уходом за пациентом, постоянно лежащим на животе, данный подход применяется все более широко. Пациентов обычно кладут на живот на 12—24 ч, а затем переворачивают обратно на спину на аналогичный период времени. Эту цикличность поддерживают до тех пор, пока не появятся признаки уменьшения повреждения легких.

и) Экстракорпоральная респираторная поддержка. Иногда, несмотря на оптимальную инвазивную вентиляцию, невозможно сохранять адекватную оксигенацию и предотвращать развитие тяжелого дыхательного ацидоза. Если пациент имеет обратимую причину дыхательной недостаточности (или является потенциальным кандидатом на трансплантацию легкого), следует рассмотреть возможность экстракорпоральной респираторной поддержки.

1. Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация. При вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации центральные венозные канюли большого диаметра вводят в верхнюю и/ или нижнюю полую вену через бедренную или яремную вену и проводят под ультразвуковым или рентгенологическим контролем (рис. 2). Затем венозная кровь нагнетается через мембранный оксигенатор. Этот аппарат имеет тысячи крошечных силиконовых трубок, на другой стороне которых находится воздух/кислород (мембрана). Такое устройство облегчает прохождение кислорода в кровь и диффузию углекислого газа через мембрану, где он удаляется постоянным потоком газа (очищающий газ). Затем насыщенная кислородом кровь возвращается в правое предсердие, откуда она, как и задумано, течет через легкие. При этом даже если легкие не обеспечивают адекватной оксигенации и не удаляют углекислый газ, все же удается поддерживать достаточную оксигенацию и нормокапнию.

2. Экстракорпоральное удаление углекислого газа. У ряда пациентов удается поддерживать уровень оксигенации, но у них сохраняется рефрактерная гиперкапния. Существуют устройства, которые могут удалять углекислый газ, используя намного более низкую скорость кровотока, чем при вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации. Следовательно, для осуществления диализа CO₂ достаточно использовать более мелкие венозные канюли, чем те, которые применяются при гемодиализе. Использование данного метода возможно у пациентов, у которых необходимо поддерживать нормокапнию (например, при повышенном ВЧД) или у пациентов с рефрактерной гиперкапнией на фоне адекватной оксигенации. Кроме того, экстракорпоральное удаление диоксида углерода можно использовать для уменьшения необходимого минутного объема, что эффективно защищает легкие от вентиляториндуцированного их повреждения и облегчает раннее проведение экстубации.

- Также рекомендуем "Поддержание сердечной деятельности - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2023