Осложнения и исходы у пациентов в критическом состоянии - кратко с точки зрения внутренних болезней
Большинство пациентов успешно преодолевают критическое состояние и выходят из него. Ряд из них возвращаются к полноценной и активной жизни, а у других остаются физические, эмоциональные и психологические проблемы.
а) Нежелательные неврологические осложнения:
1. Поражение головного мозга. Черепно-мозговая травма, гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, инфекционные и воспалительные заболевания, а также сердечно-сосудистая патология могут необратимо повредить мозг. При отсутствии эффекта от лечения пациент либо умирает, либо получает пожизненную инвалидность.
В последнем случае обеспечение постоянного поддержания функционирования органов будет зависеть от степени повреждения мозга, прогноза и желания самого пациента (обычно выражаемого через его родственников). Смерть мозга — это состояние, при котором мозг необратимо утрачивает свои функции на корковом и стволовом уровне.
В разных странах используются различные диагностические критерии смерти мозга (табл. 46), при наступлении которой врачи могут прекратить активное лечение и обсудить возможность изъятия органов для трансплантации. Диагностика смерти мозга сложна и должна проводиться только компетентными специалистами, так как дифференциальная диагностика между смертью мозга и сильно угнетенным уровнем сознания может быть очень сложной (табл. 47).
При наличии сомнений (например, у пациентов с сочетанной травмой позвоночника или признаками поражения ствола мозга) следует провести дополнительное обследование.
При синдроме запертого человека, когда из двигательных функций у пациента сохранены только движения глаз, сохранена функция полушарий (и, следовательно, сознание), но поражение вентральной части моста (обычно вследствие инфаркта) приводит к полному параличу. Термин «вегетативное состояние» подразумевает сохранение некоторых функций ствола мозга и минимальной деятельности коры с потерей контакта с окружающим миром.
Напротив, термин «состояние минимального сознания» подразумевает, что существует минимальная степень осознания пациентом собственной личности, стволовые функции мозга при этом сохранены. Очень важно дифференцировать эти состояния, что требует тщательной оценки, зачастую в течение некоторого периода времени. Смерть мозга по определению необратима, но при других состояниях существует надежда на улучшение.
2. Мышечная слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии. Мышечная слабость характерна для пациентов, перенесших критическое состояние. Обычно она носит симметричный характер, выражена в проксимальных группах мышц и в нижних конечностях. Полиневропатия и миопатия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, могут возникать одновременно, и при наличии нарушений чувствительности клинически невозможно разграничить два данных состояния.
Факторами риска возникновения обоих состояний являются тяжелая полиорганная недостаточности, плохой контроль гликемии, а также использование миорелаксантов и глюкокортикоидов.
- Полиневропатия критических состояний. Возникает из-за повреждения аксонов периферических нервов и обычно проявляется проксимальной мышечной слабостью в сочетании с сохранением чувствительности. Она может также проявляться безуспешными попытками отключения пациента от аппарата ИВЛ вследствие слабости дыхательной мускулатуры.
Целесообразно проведение электрофизиологического исследования пораженных нервов, особенно для исключения других потенциальных причин (например, синдрома Гийена—Барре). При исследовании проводимости периферических нервов обычно выявляют уменьшение амплитуды потенциала действия передаваемого возбуждения с сохранением скорости передачи сигнала (сравните с изменениями, характерными для синдрома Гийена—Барре).
Специальные методы лечения, помимо устранения основной причины состояния и реабилитации пациента, отсутствуют. На стадии выздоровления слабость может длительно сохраняться. В некоторых случаях клиническая картина может имитировать поражение отдельных нервов. Это может быть связано с эффектом локального сдавления или являться частью общей клинической картины.
Необходимо проявлять большую осторожность, чтобы избежать надавливания на нерв в особо уязвимых участках, например, в области шейки малоберцовой кости, где общий малоберцовый нерв имеет поверхностное расположение. Паралич нерва с развитием синдрома свисающей стопы может быть необратимым состоянием.
- Миопатия критических состояний. Хотя потеря мышечной массы связана с неподвижностью и катаболическим состоянием пациента, находящегося в критическом состоянии, вполне вероятно, что микрососудистые и внутриклеточные патофизиологические процессы также вносят свой вклад в развитие миопатии критических состояний. Эти процессы приводят к потере актиновых миофибрилл и мышечной слабости.
Как правило, уровень КФК при этом в норме или несколько повышен. Как и полиневропатия критических состояний, миопатия обычно является частью клинического диагноза. Исследование проводимости периферических нервов и электромиография могут свидетельствовать о наличии миопатии критических состояний и помочь исключить другие патологические состояния, но для подтверждения диагноза необходима биопсия мышц, при которой обычно выявляются избирательная потеря толстых миофибрилл и некроз мышечной ткани.
Лечение консервативное, а прогноз у пациентов, выходящих из критического состояния, благоприятный.
б) Другие отдаленные последствия. Перенесенное критическое состояние и проводившееся инвазивное лечение могут привести к глубоким психологическим последствиям, напоминающим посттравматическое стрессовое расстройство. Для решения этой проблемы требуется помощь специалиста. Иногда выздоравливающим пациентам целесообразно возвращаться в отделение интенсивной терапии, чтобы по-другому взглянуть на окружающую обстановку и лучше понять процессы и процедуры, воспоминания о которых их преследуют.
Также довольно часто встречаются долгосрочные физические последствия. Многие заболевания полностью не излечиваются, а имеют чередование периодов улучшения и обострения; пациенты, однажды уже перенесшие сепсис, гораздо чаще подвержены рецидивированию данного состояния. Часто сохраняются нарушения функций ряда органов, а также ятрогенные осложнения (например, повреждение голосовых связок или стеноз трахеи вследствие давления манжеты эндотрахеальной трубки на слизистую оболочку).
Клиники наблюдения пациентов, перенесших критическое состояние, прекрасно подготовлены для решения такого рода проблем и координации медицинской помощи с подключением врачей различных специальностей
в) Пожилые пациенты. У пожилых пациентов, находящихся в критическом состоянии, возникают дополнительные проблемы после выписки из отделения интенсивной терапии (табл. 48). Поскольку способность к полному восстановлению зависит от степени ослабленности пациента, а не от его биологического возраста, для принятия обоснованного решения о переводе в профильное отделение целесообразно использовать валидизированную шкалу «хрупкости» (астении).
Программы реабилитации могут существенно помочь пациентам, пережившим критическое состояние, и как можно более раннее начало реабилитационных мероприятий целесообразно в тех случаях, когда становится ясно, что у выжившего пациента сохранится высокая степень инвалидизации.
г) Прекращение активного лечения и наступление смерти в отделении интенсивной терапии:
1. Бесперспективность. Идея бесперспективности не нова: еще Гиппократ говорил о том, что «врачи должны отказаться от лечения тех пациентов, заболевание которых настолько тяжело, что медицина в таких случаях становится бессильной». В отделении интенсивной терапии, где концепция бесперспективности часто используется в качестве критерия ограничения или прекращения искусственного поддержания жизненных функций, следует иметь рабочее определение бесперспективности лечения, с которым могут согласиться как родственники пациента, так и врачи.
Именно поэтому логично определять бесперспективность дальнейших вмешательств в момент времени, когда, к примеру, качество жизни, приемлемое для пациента, уже невозможно восстановить. Это может быть первичное поражение ЦНС (необратимое поражение мозга, не отвечающее критериям смерти мозга) или полиорганная недостаточность, с которой справиться не удается.
2. Смерть. Хотя большинство пациентов предпочитают умереть дома, многие из них проводят свои последние дни в больнице. В отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше) подробно описаны медицинские, юридические и этические приоритеты, которыми следует руководствоваться после того, как было принято решение о прекращении активного лечения. Решение о смещении акцента в лечении на паллиативную составляющую не должно менять его интенсивность — меняется основная цель лечения. Следует осуществлять только те вмешательства, которые улучшают качество оставшейся жизни пациента.
В отделении интенсивной терапии целесообразно продолжать инфузию седативных и обезболивающих препаратов, так как ее уменьшение или прекращение может привести к усилению боли и возбуждения. Меры, предпринимаемые для продления жизни, должны быть отменены (обычно это включает использование инотропных препаратов и экстубацию), чтобы позволить пациенту спокойно уйти из жизни в присутствии своей семьи и друзей.
3. Донорство органов:
- Донорство после смерти мозга. Диагноз смерти мозга обсуждается в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. После подтверждения смерти мозга следует рассмотреть вопрос о возможном изъятии органов — донорстве органов после смерти мозга. В качестве времени смерти регистрируется время проведения первой серии тестов, удостоверяющих смерть мозга, хотя умерший пациент не отключается от ИВЛ.
Практика донорства органов имеет свои особенности в разных странах, но ее принципы одинаковы. Следует связаться со специальной службой донорства, которая начинает процесс определения пригодности органов для трансплантации и подбора потенциальных реципиентов. Многие пациенты выражают свои пожелания с помощью системы регистрации доноров органов, но с моральной (а иногда и с юридической) точки зрения требуется согласие семьи и ближайших родственников умершего. После того как сформирована команда для изъятия органов и завершены все предварительные тесты, умершего пациента переводят в операционную, и происходит последовательное извлечение органов.
- Донорство после остановки сердца. Если пациент не отвечает критериям смерти мозга, но согласие на прекращение лечения согласовано, может быть целесообразно осуществление донорства органов с остаточной функцией. Это называется «донорство после остановки сердца». Если пациент умирает в течение короткого периода после начала времени тепловой ишемии (время от прекращения активного лечения до развития асистолии), то может быть реализовано донорство после остановки сердца.
Пациента переводят в операционную и извлекают органы, на донорство которых выдано согласие (чаще всего легкие, печень, почки и поджелудочная железа). Поскольку клапаны сердца и роговица могут быть извлечены позже (через более длительный промежуток времени), изъятие этих тканей может выполниться в морге.
4. Посмертное исследование или вскрытие. Существует несколько причин для обязательного вскрытия. Судмедэксперт (или его легитимный заместитель) может инициировать процесс вскрытия, если смерть является внезапной, насильственной или произошла при подозрительных обстоятельствах. Лечащий врач может потребовать проведения вскрытия в том случае, если он не может установить причину смерти или если вскрытие может предоставить информацию, представляющую интерес для семьи или врачей клиники. Посмертный диагноз часто расходится с прижизненным, и всем, кто участвует в лечении пациента, полезно ознакомиться с имеющимися расхождениями.
д) Выписка из отделения интенсивной терапии. Выписка становится возможной, когда устранена основная причина поступления в отделение и у пациента имеется достаточный физиологический резерв для восстановления без необходимости в интенсивной терапии. Многие отделения интенсивной терапии объединяют в себе блок интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии, что позволяет перевести пациента из блока в палату без смены проводящей лечение команды врачей.
Перевод из блока интенсивной терапии в палату является стрессом для пациента и его родственников, поэтому крайне важно провести адекватную их беседу с врачами, принимающими данное решение. Соотношение медицинских сестер изменяется с 1:1 (одна медицинская сестра на пациента в блоке) или 1:2 до более скромного показателя. Перевод пациента из блока или палаты интенсивной терапии в профильное отделение должен осуществляться в течение обычного рабочего дня, чтобы обеспечить надлежащую врачебную и сестринскую помощь и подробную передачу информации.
Выписка из отделения по дежурству приводит к более частым повторным переводам в отделение интенсивной терапии и более высокому проценту летальности. Принимающая врачебная команда должна получить эпикриз в письменной форме, включающий информацию, указанную в табл. 49. Команда отделения интенсивной терапии должна при необходимости давать дополнительные консультации по поводу переведенного пациента; многие бригады обеспечивают персональную поддержку, консультируют пациентов и обеспечивают непрерывность оказания медицинской помощи.
е) Шкалы оценки пациентов, находящихся в критическом состоянии. Отделения интенсивной терапии используют различные критерии приема и выписки пациентов, поэтому важно определить характеристики поступивших пациентов, чтобы оценить оказываемую им помощь в зависимости от результатов лечения. Для оценки тяжести состояния таких пациентов широко используются две шкалы (более подробная информация представлена в табл. 50):
• Шкала APACHE II — шкала оценки острых физиологических изменений и хронических заболеваний.
• Шкала SOFA — шкала динамической оценки органной недостаточности.
Было показано, что в сочетании с диагнозом при поступлении в отделение балльная оценка по данным шкалам хорошо коррелирует с риском летального исхода в стационаре. Такое прогнозирование необходимо на популяционном уровне, но ему не хватает специфичности для принятии решений в отношении конкретных пациентов. Это отличает данные шкалы от валидизированных, специфических для ряда нозологических форм шкал оценки состояния, таких как CURB-65 для пневмонии, которые помогают при определении индивидуального лечения.
Прогнозируемые показатели смертности в зависимости от диагноза были рассчитаны на основании огромных баз данных, полученных по результатам работы большого числа отделений интенсивной терапии. Они позволяют каждому подразделению оценивать эффективность своей работы в сравнении с эталонным отделением интенсивной терапии путем расчета стандартизированных показателей смертности для пациентов с любым диагнозом. Показатель, соответствующий единице, указывает на результат лечения, сходный с таковым для эталонных отделений интенсивной терапии, в то время как значение ниже единицы указывает на результат, превосходящий ожидаемый.
Если подразделение имеет высокий стандартизированный показатель смертности по определенной нозологической форме, это должно повлечь за собой ревизию тактики ведения пациентов с данным диагнозом, для того чтобы определить аспекты медицинской помощи, которые можно улучшить.
