Поддержание сердечной деятельности - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Первичные реанимационные мероприятия. Быстрый осмотр, как правило, дает достаточно информации, чтобы определить, угрожает ли пациенту неминуемая остановка сердца.
При анафилактическом и любом другом шоке неуточненного генеза во время остановки сердца однократное в/м введение эпинефрина (Адреналина) в дозе 0,5 мг (0,5 мл в разведении 1:1000) может спасти жизнь. Опытный врач при в/в введении небольшой дозы эпинефрина (Адреналина) может задержать остановку сердца на достаточно долгое время, чтобы установить причину шока и предпринять другие поддерживающие меры; рекомендуемая доза в этом случае составляет 50 мкг (0,5 мл в разведении 1:10 000).
При подозрении на кровотечение следует оповестить центр (отделение) переливания крови, что облегчит быстрый доступ к большим объемам цельной крови и компонентам крови. Классификация шока представлена в табл. 40.
Жизненно важно обеспечить венозный доступ для введения лекарственных средств и инфузии жидкости, но у пациентов, находящихся в критическом состоянии, это часто затруднено. Для быстрого введения жидкости необходимы канюли с широким отверстием.
В крайнем случае может быть канюлирована наружная яремная вена: она часто хорошо прослеживается при заболеваниях, сопровождающихся низким сердечным выбросом, и контурируется на боковой поверхности шеи. Можно упростить процедуру канюлирования, сдавив вену пальцем дистально, но при этом необходимо соблюдать осторожность и проводить пункцию достаточно высоко, чтобы не спровоцировать пневмоторакс.
При отсутствии видимых периферических вен может применяться внутрикостный или центральный венозный доступ. Для быстрой и безопасной венозной канюляции целесообразно использовать ультразвуковой контроль. Сейчас широко стали использовать аппараты для быстрой инфузии, и их нужно применять для введения подогретой, не содержащей воздуха жидкости и компонентов крови.
б) Применение растворов и вазопрессоров. Реанимационные мероприятия, осуществляемые в отношении пациента, находящегося в шоковом состоянии, должны включать введение жидкости в дозе 10 мл/кг. Допустимо использование коллоидных и кристаллоидных растворов; растворов крахмала следует избегать, поскольку они могут еще в большей степени ухудшить функции почек.
При сохранении шокового состояния введение жидкости можно повторить, максимальный объем — до 30 мл/кг жидкости. Однако терапию вазопрессорами лучше начинать на самых ранних этапах реанимационных мероприятий, а не откладывать до момента начала введения больших объемов жидкости. Помимо ряда своих полезных эффектов, вазопрессоры также вызывают веноконстрикцию, что приводит к снижению емкости сосудистого русла и эффективной мобилизации большего объема жидкости в кровоток.
Если пациент остается в состоянии шока после введения 30 мл/кг жидкости, требуется продолжение поиска возможной причины шока, особенно скрытого кровотечения и обструкции левого желудочка. На этом этапе особенно важно проведение эхокардиографии у постели больного для оценки сердечного выброса и исключения тампонады.
В большинстве случаев в качестве вазоактивного препарата первого ряда следует вводить норэпинефрин (Норадреналин) при отсутствии четких показаний к применению препарата исключительно инотропного или хронотропного действия, например, при кардиогенном шоке или шоке с брадикардией.
При низком сердечном выбросе следует начать введение эпинефрина (Адреналина) или добутамина. Оба препарата одинаково эффективны, однако у добутамина больше выражено вазодилатирующее действие, и для поддержания адекватного уровня среднего АД может потребоваться дополнительное введение норэпинефрина (Норадреналина*). Вазопрессин добавляют в случае сохранения гипотензии, несмотря на введение высоких доз норэпинефрина (Норадреналина*), при условии нормального сердечного выброса.
В экстремальных ситуациях допускается начало инфузии инотропных средств через периферическую канюлю с большим диаметром, хотя обеспечение центрального венозного доступа и установка линий мониторинга артериального давления (для мониторинга) должны быть выполнены как можно скорее. Действие широко используемых вазоактивных препаратов описано в табл. 41.
в) Расширенный гемодинамический мониторинг. Существуют различные аппараты для оценки сердечного выброса. Принцип их действия основан на разных механизмах, в том числе эффекте Допплера движущейся крови, изменениях электрического импеданса грудной клетки и распределении контрастного вещества или тепла (термодилюция). Информация обрабатывается прибором и часто интегрируется с дополнительными данными, такими как, например, форма волны артериального давления, для оценки сердечного выброса и ударного объема.
Когда этиология шока ясна и пациент не отвечает на проводимое лечение, диагностическая ценность использования аппаратов, определяющих величину сердечного выброса, ограничена. УЗИ сердца с помощью портативного эхокардиографа позволяет получить достоверные данные, например, при диагностике аортального стеноза, выявлении нарушений локальной сократимости и количественной оценке ударного объема, однако ее проведение требует опыта.
Катетеризация ЛА с использованием катетера Свана—Ганца (рис. 1) — это инвазивная процедура, но может дать ценную информацию об уровне давления в ЛА, сердечном выбросе, насыщении кислородом смешанной венозной крови (см. табл. 30) и при правильной экстраполяции данных может указывать на вазодилатацию или нарушение насосной функции сердца в качестве причины шока. Катетеризация ЛА может быть целесообразна в сложных случаях, таких как развившийся шок после операции на сердце и у пациентов с подозрением на легочную гипертензию (табл. 42).
Рисунок 1. Катетер легочной артерии (Свана-Ганца)
Однако при катетеризации возможны хотя и редкие, но серьезные осложнения, включая инфаркт легкого, разрыв ЛА и тромбоз самого катетера. Такие осложнения редко регистрируются в центрах, имеющих большой опыт катетеризации ЛА; следует подчеркнуть, что недостаточный опыт проведения данной процедуры со стороны врачей является относительным противопоказанием к ее проведению в данной ситуации.
г) Механическая поддержка кровообращения. Если не удается поддерживать достаточную перфузию органов введением жидкости и инотропных препаратов, иногда необходимо использовать особые устройства для увеличения или компенсировать неадекватный сердечный выброс.
1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации представляет собой длинную трубку, которую обычно вводят в бедренную артерию и продвигают проксимально в грудную аорту. Наполненный гелием баллон способен быстро раздуваться и спадаться во время сердечного цикла. Он раздувается в диастолу, увеличивая кровоток к органам брюшной полости и тем самым диастолическое давление проксимальнее от баллона, тем самым улучшая коронарную перфузию.
Хотя внутриаортальная баллонная контрпульсация является достаточно интересным методом и ее применение часто приводит к эффективному достижению поставленных физиологических задач, она не влияет на выживаемость при кардиогенном шоке. Существует также риск тромбирования баллона, развития мезентериальной ишемии и псевдоаневризмы бедренной артерии после удаления баллона.
2. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация может спасти жизнь пациенту при развитии тяжелого кардиогенного шока и быть эффективной даже при рефрактерной остановке сердца. Схема действия и подходы очень похожи на те, что изложены в разделе «Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация» (см. рис. 2), однако имеется одно важное отличие: насыщенная кислородом кровь возвращается в артериальную систему, а не в правое предсердие.
Это означает, что насос должен создавать достаточное давление, чтобы обеспечить системный кровоток. Венозный или артериальный доступ может быть центральным (путем торакотомии или стернотомии) или периферическим с помощью канюль в ЕПВ/верхнюю полую вену и бедренную/ подключичную артерию. Если возвратная канюля расположена на периферии (например, в бедренной артерии), то кровь будет течь обратно вверх по аорте от дистального к проксимальному отделу и улучшать кровоснабжение органов.
Результат использования метода зависит от возможности избежать осложнений (прежде всего, кровотечений в области установки канюли, внутричерепных гематом, воздушной эмболии, инфекционных осложнений и тромбозов) и улучшить клиническую картину основного заболевания. Причины тяжелого кардиогенного шока в большей части случаев вряд ли будут устранены, поэтому возможность реализации методов, улучшающих долгосрочный прогноз (например, трансплантация сердца или имплантация искусственноголевого желудочка) является поводом для вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации в большинстве сердечно-сосудистых центров.
Видео №1: первичная специализированная аккредитация по анестезиологии-реаниматологии - Расширенная сердечно-легочная реанимация у взрослых
Видео №2: ЭКМО - история, показания, методика к.м.н, доцент И.И Афуков
