Опухоли пищевода - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Доброкачественные опухоли. Чаще всего встречается лейомиома, которая обычно протекает бессимптомно, но может вызывать кровотечение и дисфагию.
б) Рак пищевода. Плоскоклеточный рак (ПКР) пищевода (табл. 32) относительно редко встречается у представителей европеоидной расы (четыре на 100 000 человек), но в Иране, некоторых странах Африки и Китае его распространенность достигает 200 на 100 000 населения.
ПКР может локализоваться в любой части пищевода; почти все опухоли верхнего отдела пищевода являются ПКР. Аденокарциномы обычно развиваются в нижней трети пищевода на фоне пищевода Барретта или исходят из кардиального отдела желудка.
Заболеваемость растет и в настоящее время в Великобритании составляет около пяти на 100 000 человек; возможно, это связано с высокой распространенностью гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта в западных странах. Несмотря на современное лечение, пятилетняя выживаемость пациентов с раком пищевода составляет всего 13%.
1. Клиническая картина. У большинства пациентов наблюдается прогрессирующая безболезненная дисфагия при проглатывании твердой пищи. У части пациентов заболевание манифестирует обструкцией пищевым комком. На поздних стадиях часто наблюдается экстремальная потеря массы тела; боль в грудной клетке и охриплость указывают на возможную инвазию в средостение. Образование свища между пищеводом и трахеей или бронхиальным деревом сопровождается кашлем после проглатывания пищи, пневмониями и плевральным выпотом.
При осмотре могут отсутствовать какие-либо симптомы, но заболевание часто манифестирует кахексией, шейной лимфаденопатией и другими признаками метастазирования.
2. Лабораторно-инструментальные исследования. Исследование выбора — эндоскопия с биопсией (рис. 1). Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью уточняет локализацию и протяженность стриктуры, но дает мало ценной дополнительной информации. После постановки диагноза необходимо провести исследования для определения стадии опухоли и ее операбельности.
Рисунок 1. Аденокарцинома нижнего отдела пищевода. Полиповидная аденокарцинома в сочетании с пищеводом Барретта
КТ грудной клетки и брюшной полости, часто в сочетании с позитронно-эмиссионной томографией, позволяет оценить инвазию опухоли и наличие метастазов (рис. 2). Инвазия в аорту, крупные дыхательные пути или чревный ствол обычно исключает хирургическое вмешательство, но пациентам с операбельной опухолью следует выполнить ЭУЗИ для определения глубины проникновения опухоли в стенку пищевода и выявления вовлечения регионарных лимфатических узлов (рис. 3). Эти исследования позволят определить стадию заболевания по классификации TNM.
Рисунок 2. Определение стадии рака пищевода с помощью компьютерной томографии в сочетании с позитронноэмиссионной томографией. ПЭТ-сканирование всего тела демонстрирует активное поглощение радиофармпрепарата первичной опухолью (указана толстой стрелкой), а также отдаленными паратрахеальными (указаны тонкой верхней стрелкой) и желудочно-пищеводными (указаны тонкой нижней стрелкой) лимфатическими узлами
Рисунок 3. Определение стадии рака пищевода при эндоскопическом ультразвуковом исследовании. Выявлена поверхностная аденокарцинома пищевода (T). Подслизистая основа (белая полоска, указана белыми стрелками) не затронута, но имеется небольшой вовлеченный региональный лимфатический узел (указан белой стрелкой, вставка). Следовательно, стадия опухоли — Т1 а, N1
3. Лечение. Если опухоль операбельна, то предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство. Его альтернативой при поверхностных опухолях на очень ранней стадии считают эндоскопическую диссекцию подслизистого слоя, но эта процедура не очень распространена за пределами Японии и Кореи. Если опухоль распространилась за стенку пищевода (Т3) или имеется поражение лимфатических узлов (N1), пятилетняя выживаемость составляет около 10%.
Этот показатель может быть значительно выше, если опухоль ограничена стенкой пищевода и не распространяется в лимфатические узлы. Если возможно оперативное удаление всех макроскопически измененных участков, пятилетняя выживаемость составляет около 30%, но недавно проведенные исследования показали, что ее можно увеличить при применении неоадъювантной химиотерапии. ПКР чувствителен к лучевой терапии, но при проведении только лучевой терапии пятилетняя выживаемость составляет всего 5%, а при комбинированной химиолучевой терапии достигает 25—30%.
Приблизительно у 70% пациентов заболевание выявляется на распространенной стадии, и в этом случае лечение является паллиативным и должно быть направлено на облегчение дисфагии и боли. Для улучшения глотания можно использовать эндоскопическую лазерную терапию или самораскрывающиеся металлические стенты. Паллиативная лучевая терапия может вызвать уменьшение объема как ПКР, так и аденокарциномы, но улучшение симптомов происходит медленно. Нутритивная поддержка и надлежащее обезболивание улучшают качество жизни пациентов.
