Функциональные нарушения желудка - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Функциональная диспепсия. Под этим термином понимают хроническую диспепсию при отсутствии органических заболеваний. Часто пациенты отмечают чувство раннего насыщения, переполнения, вздутие живота и тошноту.
Выделяют язвоподобный и дисмоторный варианты (согласно Римским критериям IV, функциональная диспепсия подразделяется на синдром эпигастральной боли и постпрандиальный дистресс-синдром, для каждого из которых разработаны диагностические критерии), возможно сочетание с СРК.
1. Патофизиология. Причины данного состояния изучены плохо, но, вероятно, они включают ряд нарушений слизистой оболочки, моторики и психических расстройств.
2. Клиническая картина. Пациенты обычно моложе 40 лет, женщины страдают в 2 раза чаще мужчин. Дискомфорт в животе сопровождается рядом других диспепсических симптомов, чаще всего тошнотой, чувством насыщения и вздутия после приема пищи. Характерны утренние симптомы, при этом боль или тошнота могут возникнуть при пробуждении. При целенаправленном расспросе можно выявить симптомы, указывающие на СРК.
Следует помнить о возможности таких проявлений при язвенной болезни, а у пожилых людей — при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости. Диагностические критерии, помимо возможной необъяснимой болезненности при пальпации живота, отсутствуют. Симптомы могут казаться несоразмерными с клиническим состоянием, потеря массы тела отсутствует. Пациенты часто выглядят тревожными.
Следует собрать лекарственный анамнез и рассмотреть возможность депрессивного расстройства.
У молодых женщин до рентгенологических исследований следует исключить беременность. В тех случаях, когда пациент жалуется на тошноту и рвотные позывы в ранние утренние часы, следует подозревать злоупотребление алкоголем.
Исследование при диспепсии
3. Лабораторно-инструментальные исследования. Анамнез часто позволяет предположить диагноз. Все пациенты должны быть проверены на наличие инфекции Н. pylori, а пациентам старше 55 лет следует выполнить эндоскопическое исследование для исключения органической патологии. Хотя УЗИ может выявить камни в желчном пузыре, они редко вызывают симптомы диспепсии.
4. Лечение. Самым важным элементом терапии является разъяснение пациенту его состояния. Пациента нужно успокоить. Следует изучить возможные психологические факторы и объяснить концепцию их влияния на функцию кишечника. Особые и ограничительные диеты приносят мало пользы, но эффективным может быть уменьшение порций и ограничение количества потребляемых жиров.
Почти у 10% пациентов симптомы проходят после эрадикации Н. pylori. Ее проведение следует предлагать всем инфицированным людям, поскольку она устраняет основной фактор риска развития язвенной болезни и рака желудка; недостатками являются побочные эффекты и ухудшение симптомов ГЭРБ, но риск их развития невысок. Медикаментозное лечение не особенно успешно, но можно предпринять такую попытку. Иногда эффективными оказываются антациды (например, гидротальцит).
При наличии тошноты, рвоты или вздутия живота назначают прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3 раза в сутки) или домперидон (10—20 мг 3 раза в сутки), которые нужно принимать до приема пищи. Метоклопрамид иногда вызывает экстрапирамидные расстройства, в том числе позднюю дискинезию, у молодых пациентов. При болях и изжоге в ночные часы возможно назначение антагонистов Н2-рецепторов. В 2/3 случаев эффективны низкие дозы трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин.
Симптомы, связанные с идентифицируемой причиной стресса, устраняются с помощью психотерапии. У некоторых пациентов возникают серьезные психологические расстройства, которые приводят к постоянным или рецидивирующим симптомам и требуют поведенческой или другой психотерапии.
б) Функциональные причины рвоты. Психогенные рвотные позывы или рвота могут возникнуть при повышенной тревожности. Обычно они возникают при пробуждении или сразу после завтрака и только в редких случаях — позже в течение дня. Это расстройство, вероятно, является реакцией на повседневные проблемы; у подростков оно может быть связано со страхом перед походом в школу. Рано утром рвота также возникает при беременности, злоупотреблении алкоголем и депрессии.
Хотя функциональная рвота может происходить регулярно в течение длительных периодов времени, потеря массы тела незначительна или отсутствует. Дети, а реже взрослые иногда страдают от острых и периодических приступов рвоты в течение нескольких дней подряд, приводящих к нарушению трудоспособности. Причина синдрома циклической рвоты неизвестна, но у некоторых взрослых это связано с употреблением марихуаны.
Причины рвоты
У всех пациентов необходимо исключить другие причины рвоты. Транквилизаторы и противорвотные препараты (метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки, домперидон по 10 мг 3 раза в сутки, прохлорперазин по 5—10 мг 3 раза в сутки) играют лишь второстепенную роль в лечении. Могут быть эффективными терапевтические дозы антидепрессантов.
в) Гастропарез. Нарушение опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции может быть первичным (вследствие наследственных или приобретенных нарушений водителя ритма желудка) или вторичным — при нарушениях вегетативной иннервации (в частности, диабетической невропатии) или патологии гастродуоденальной мускулатуры (системная склеродермия, миотоническая дистрофия и амилоидоз). Гастропарез также могут вызывать лекарственные средства: опиоидные анальгетики, антагонисты кальциевых каналов и антихолинергические средства (трициклические антидепрессанты, фенотиазины).
Основными симптомами являются чувство раннего насыщения и периодическая рвота; при осмотре можно выявить увеличение желудка и шум плеска. Лечение основано на частом приеме небольших порций пищи с низким содержанием жиров и использовании метоклопрамида и домперидона. В тяжелых случаях может возникнуть нутритивный дефицит, потребоваться длительное питание через еюностому или полное парентеральное питание. В некоторых случаях, особенно при диабетической вегетативной невропатии, эффективна имплантация нейростимулятора желудка.
