Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся изжогой, встречается у 30% людей.

а) Патофизиология. Отдельные эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса возможны у здоровых людей. Обычно за рефлюксом следуют перистальтические волны пищевода, которые эффективно очищают пищевод, щелочная слюна нейтрализует остаточную кислоту, и симптомы не проявляются. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) развивается в тех случаях, когда слизистая оболочка пищевода длительно подвергается воздействию гастродуоденального содержимого, что приводит к появлению симптомов, а в некоторых случаях — к развитию эзофагита. Факторы, способствующие развитию ГЭРБ, перечислены на рис. 1.

1. Патология нижнего пищеводного сфинктера. В норме нижний пищеводный сфинктер находится в состоянии тонического сокращения и расслабляется только при глотании.

У некоторых пациентов с ГЭРБ тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается, что способствует развитию рефлюкса при повышении внутрибрюшного давления. У других пациентов базальный тонус сфинктера нормальный, а рефлюкс возникает вследствие частых эпизодов его несвоевременного расслабления.

2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (табл. 29; рис. 2) обусловливает развитие рефлюкса вследствие снижения градиента давления между брюшной и грудной полостью, который обычно создает пищеводное отверстие диафрагмы. Кроме того, исчезает острый угол между кардией и пищеводом. У многих пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы развиваются симптомы рефлюкса, но связь между наличием грыжи и симптомами неочевидна.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто встречается у пациентов без симптомов, а при их наличии грыжа невелика или отсутствует. Тем не менее почти у всех пациентов с эзофагитом, пищеводом Барретта и пептической стриктурой имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Замедление клиренса пищевода. У пациентов с эзофагитом часто наблюдается нарушение перистальтической активности пищевода. Это первичная аномалия, так как она сохраняется после излечения эзофагита с помощью антисекреторной терапии. Замедление клиренса пищевода приводит к увеличению времени воздействия кислоты.

4. Содержимое желудка. Самым важным раздражителем для пищевода является соляная кислота. Время ее воздействия напрямую связано с выраженностью симптомов. Повреждению слизистой оболочки также способствуют пепсин и желчь.

5. Нарушение опорожнения желудка. У пациентов с ГЭРБ эвакуация содержимого из желудка замедлена. Причина неизвестна.

6. Повышение внутрибрюшного давления. Беременность и ожирение способствуют развитию рефлюкса. Снижение массы тела может привести к уменьшению симптомов.

7. Пищевые факторы и факторы окружающей среды. Жирная пища, шоколад, алкоголь, чай и кофе расслабляют нижний пищеводный сфинктер и могут вызывать симптомы. Продукты, вызывающие симптомы у разных людей, существенно различаются.

8. Особенности пациента. У ряда пациентов висцеральная чувствительность и тревожность играют особую роль в восприятии симптомов и склонности пациентов к обращению за медицинской помощью.

б) Клиническая картина. Основные симптомы ГЭРБ — изжога и отрыжка, часто провоцируемые наклоном туловища, напряжением или возникающие в положении лежа. Часто рефлекторная стимуляция слюнных желез из-за поступления кислоты в пищевод вызывает повышенное слюноотделение. Большинство пациентов имеют избыточную массу тела. Возможны ночные приступы удушья, вызванные попаданием рефлюксной жидкости в гортань, одинофагия и дисфагия. Описаны атипичные боли в грудной клетке, которые могут имитировать стенокардию (возможно, они обусловлены спазмом пищевода, индуцированным рефлюксом), охриплость («рефлюксный ларингит»), рецидивирующие инфекции органов грудной клетки, хронический кашель и астма.

Истинная связь этих симптомов с ГЭРБ остается неясной.

в) Осложнения:

1. Эзофагит. При эндоскопическом исследовании возможно выявление ряда изменений — от легкой гиперемии до выраженного изъязвления с кровотечением и образованием стриктур, хотя возможна и нормальная эндоскопическая картина (рис. 3). Корреляция между симптомами, гистологической и эндоскопической картиной довольно слабая.

2. Пищевод Барретта. Пищевод Барретта является предраковым состоянием, при котором нормальный плоскоклеточный эпителий нижнего отдела пищевода замещается цилиндрическим (цилиндроклеточная метаплазия), с участками кишечной метаплазии (рис. 4), что является приспособительной реакцией на хронический гастроэзофагеальный рефлюкс. Пищевод Барретта обнаруживается в 10% случаев гастроскопий, выполненных по поводу симптомов рефлюкса, однако это состояние может протекать бессимптомно вплоть до развития рака пищевода. Локальные эпидемиологические исследования показывают, что истинная распространенность пищевода Барретта достигает 1,5—5,0%, и его распространенность растет. Относительный риск развития рака пищевода увеличивается в 40—120 раз, но абсолютный риск довольно низкий (0,1—0,5% в год).

Эпидемиология и этиология пищевода Барретта изучены плохо. Он чаще встречается у мужчин (особенно у представителей европеоидной расы), при ожирении и в возрасте старше 50 лет. Его развитие имеет слабую причинно-следственную связь с курением и никак не связано с употреблением алкоголя. Риск развития рака, по-видимому, зависит не от наличия пищевода Барретта как такового, а от тяжести и продолжительности рефлюкса, так как в этом процессе важную роль могут играть дуодено-гастроэзофагеальный рефлюкс желчи, ферментов поджелудочной железы, а также пепсина и соляной кислоты. Молекулярные изменения, лежащие в основе прогрессирования пищевода Барретта до дисплазии и рака, не совсем понятны, но ключевое событие — это инактивация белка супрессии опухоли р16 (вследствие потери гетерозиготности или гиперметилирования его промотора) с последующей соматической инактивацией ТР53, что в итоге приводит к анеуплоидии и прогрессированию опухоли.

Ведутся исследования по разработке биомаркеров высокого риска развития рака.

Диагноз. Требуется проведение многократных систематических биопсий, чтобы увеличить вероятность обнаружения кишечной метаплазии и/или дисплазии.

Лечение. Ни подавление кислотопродукции, ни антирефлюксные хирургические операции не останавливают прогрессирование и не вызывают регрессии пищевода Барретта. Показано только лечение симптомов рефлюкса и его осложнений, например стриктуры. Радиочастотная абляция и ФДТ могут вызывать регресс заболевания, но в настоящее время используются только у пациентов с дисплазией или раком in situ. Регулярное эндоскопическое наблюдение помогает выявить дисплазию на ранней стадии и улучшить выживаемость, но, поскольку в большинстве случаев пищевод Барретта остается незамеченным вплоть до развития рака, стратегии наблюдения вряд ли будут влиять на общий уровень смертности от рака пищевода.

Программы обследования дорого стоят, а результаты их экономической эффективности противоречивы. В настоящее время эндоскопическое исследование у пациентов с пищеводом Барретта при отсутствии признаков дисплазии рекомендуется проводить с интервалом 3—5 лет при протяженности измененного сегмента менее 3 см и с интервалом 2—3 года при протяженности сегмента более 3 см. Пациентам с дисплазией слабой степени эндоскопическое исследование следует выполнять каждые 6 мес.

У пациентов с дисплазией высокой степени или раком in situ возможны следующие варианты лечения: эзофагэктомия или ее органосохраняющая альтернатива — комбинация эндоскопической резекции явно аномальных участков с радиочастотной абляцией оставшейся слизистой оболочки. Выбор тактики лечения должен определяться консилиумом специалистов в специализированных центрах. 3. Анемия. Скрытая кровопотеря при длительно существующем эзофагите может приводить к железодефицитной анемии. У большинства пациентов имеется большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и кровотечение может быть вызвано малозаметными эрозиями в области шейки грыжевого мешка (повреждения Камерона). Тем не менее у пациентов с анемией следует рассмотреть другие причины кровопотери, особенно колоректальный рак, даже в тех случаях, когда при эндоскопии выявлен эзофагит.

4. Доброкачественная стриктура пищевода. Длительно существующий эзофагит, особенно у пожилых людей и пациентов с нарушениями перистальтики пищевода, может вызвать фиброзные стриктуры. Их типичное проявление — дисфагия, которая больше выражена при приеме твердой, чем жидкой пищи. Пищевой комок после употребления мяса может вызвать обструкцию пищевода. Часто, но не обязательно в анамнезе есть указания на изжогу; у многих пожилых пациентов со стриктурой изжога в анамнезе отсутствует.

Диагноз ставят с помощью эндоскопии, когда можно взять биопсию стриктуры, чтобы исключить злокачественную опухоль. Эффект могут дать эндоскопическая баллонная дилатация и бужирование. Риск рецидивов эзофагита и стриктур снижается на фоне приема ИПП в полной дозе. Пациенту следует рекомендовать тщательно пережевывать пищу, для чего важно сформировать полный зубной ряд.

5. Ущемление желудка. Иногда большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ущемляется в грудной полости, результатом чего является полная обструкция пищевода или желудка, которая проявляется болью в грудной клетке, рвотой и дисфагией. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки (газовый пузырь желудка обнаруживается над диафрагмой), в том числе с бариевой взвесью (см. рис. 2, В). Большинство случаев проходят самостоятельно, но могут рецидивировать, поэтому после лечения острого эпизода с помощью назогастральной декомпрессии рекомендуется хирургическое вмешательство.

в) Лабораторно-инструментальные исследования. Молодых пациентов с типичными проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса, не имеющих тревожных симптомов (дисфагии, потери массы тела или анемии), можно лечить эмпирически. Исследование целесообразно у пациентов старше 50—55 лет при наличии атипичных симптомов или подозрении на развитие осложнений. Исследование выбора — эндоскопия: она позволяет выявлять другие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые могут имитировать гастроэзофагеальный рефлюкс, а также осложнения. Нормальные результаты эндоскопического исследования у пациента с характерными симптомами не являются поводом для отказа от лечения.

При неясном диагнозе или запланированном хирургическом вмешательстве показано проведение суточной pH-метрии. Это исследование заключается в измерении pH во время обычной активности пациента с помощью радиотелеметрического зонда, размещенного над желудочно-пищеводным соединением, и сопоставлении полученных данных с имеющимися симптомами. Снижение pH менее 4,0 более чем в 6—7% времени исследования позволяет диагностировать ГЭРБ. В некоторых сложных для диагностики случаях слабокислый или щелочной рефлюкс, который не регистрируется при pH-метрии, можно выявить с помощью импедансометрии.

г) Лечение. Алгоритм лечения гастроэзофагеального рефлюкса представлен на рис. 5. Пациенту должны быть даны рекомендации по коррекции образа жизни, включая снижение массы тела, отказ от позднего приема пищи, курения, употребления продуктов, которые, по мнению пациента, провоцируют симптомы, при наличии ночных симптомов — спать с приподнятым положением головы. Если эти меры не дают эффекта, рекомендуется начать прием ИПП, которые обычно устраняют симптомы и эффективны в лечении эзофагита. После прекращения приема ИПП симптомы обычно возобновляются, и некоторым пациентам требуется пожизненное лечение препаратами в минимально эффективной дозе. При нарушениях моторики может быть целесообразно назначение домперидона. Не доказано, что эрадикация Н. pylori имеет какое-либо терапевтическое значение.

Антациды, альгинаты и антагонисты Н2-рецепторов оказывают симптоматическое действие, но не способствуют лечению эзофагита.

Долгосрочная терапия ИПП сопряжена со снижением всасывания железа, витамина В|2 и магния, а также небольшим повышением риска остеопороза и переломов (отношение шансов 1,2—1,5). Препараты этой группы также предрасполагают к развитию кишечных инфекций, вызванных Salmonella, Campylobacter и, возможно, Clostridium difficile, а недавно было показано, что они оказывают нежелательное влияние на состав кишечной микробиоты. Длительная терапия увеличивает риск ассоциированного с Н. pylori прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка (см. ниже), поэтому пациентам, нуждающимся в применении ИПП более 1 года, рекомендована эрадикация Н. pylori.

У пациентов, которые не отвечают на консервативную терапию или не хотят длительно принимать ИПП, а также в том случае, если ведущим симптомом является тяжелая регургитация, следует рассмотреть лапароскопическое антирефлюксное хирургическое вмешательство, которое уменьшает изжогу и отрыжку, но у небольшой части пациентов приводит к осложнениям, таким как неспособность к рвоте и вздутие живота (метеоризм) (табл. 30).

г) Другие причины эзофагита:

1. Инфекция. Кандидоз пищевода возникает у ослабленных пациентов, а также на фоне приема антибиотиков широкого спектра действия или цитостатиков. Это особая проблема у пациентов с ВИЧ/синдромом приобретенного иммунодефицита, которые также подвержены ряду других инфекций пищевода.

2. Воздействие агрессивных веществ. Прием отбеливателя или аккумуляторной кислоты с суицидальной целью приводит к болезненным ожогам ротоглотки и обширному эрозивному эзофагиту. К числу возможных осложнений относятся перфорация пищевода с медиастинитом и образование стриктур. В таких случаях проводится консервативное лечение, заключающееся в обезболивании и нутритивной поддержке; следует избегать рвоты и проведения эндоскопии в связи с высоким риском перфорации пищевода. После купирования острой фазы для оценки протяженности стриктуры выполняется рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. Обычно необходимо проведение эндоскопической дилатации, но она сопряжена со значительными трудностями и риском, потому что стриктуры часто бывают протяженными, извилистыми и легко перфорируются.

3. Лекарственные средства. Застрявшие выше стриктуры таблетированные препараты калия или НПВС могут привести к образованию язвы пищевода, поэтому у таких пациентов следует использовать жидкие формы препаратов. У пациентов с имеющейся патологией пищевода бисфосфонаты вызывают изъязвление слизистой оболочки пищевода и должны применяться с осторожностью.

4. Эозинофильный эзофагит. Эозинофильный эзофагит чаще встречается у детей, но его распространенность растет среди молодых людей. Заболеванию более подвержены люди с атопическими реакциями. Заболевание характеризуется эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода. Дисфагия или вклинение пищевого комка наблюдается чаще, чем изжога, возможны также боль в грудной клетке и рвота. При эндоскопии патологию, как правило, не выявляют, но иногда обнаруживают концентрические кольца слизистой оболочки (которые иногда требуют эндоскопической дилатации), стриктуры или сужение пищевода. У детей возможен ответ на элиминационную диету; у взрослых она менее эффективна, и в терапии используются ИПП. Возможно использование местных глюкокортикоидов (флутиказона или бетаметазона) на протяжении 8—12 нед.

Обычно используют дозированный ингалятор, но при этом препарат следует проглатывать, а не вдыхать. При рефрактерных симптомах иногда эффективен антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст.

- Также рекомендуем "Нарушения моторики пищевода (нарушение движения пищи по пищеводу) - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.9.2023