Нарушения моторики пищевода (нарушение движения пищи по пищеводу) - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Глоточно-пищеводный дивертикул (Ценкера). Формируется вследствие нарушения координации глотания, что приводит к образованию грыжевого выпячивания над перстнеглоточной мышцей. Наблюдается редко — у одного на 100 000 человек в год, обычно развивается в середине жизни, но может возникнуть в любом возрасте.
У многих пациентов симптомы отсутствуют, но возможны регургитация, неприятный запах изо рта и дисфагия. Некоторые пациенты отмечают бульканье в горле после глотания. Лучший метод диагностики — рентгенологическое исследование с бариевой взвесью (см. рис. ниже, А), которое выявляет дивертикул и нарушение координации глотания, часто с аспирацией. Эндоскопическое исследование может быть опасным, так как инструмент может проникнуть в карман и перфорировать его.
Примеры рентгеноконтрастных исследований. А — рентгеноконтрастное исследование пищевода. Большой глоточный карман (Р), в котором задерживается контраст, создающий уровень воздуха и жидкости. В — пассаж бариевой взвеси. У данного пациента с дивертикулезом тощей кишки имеется несколько дивертикулов (указаны стрелками). С — ирригоскопия. Тяжелая дивертикулярная болезнь. Наблюдается извилистость и сужение сигмовидной кишки с множественными дивертикулами (указаны стрелками)
Пациентам с симптомами дивертикула показана миотомия (дивертику-лотомия) с резекцией кармана или без нее.
б) Ахалазия пищевода:
1. Патофизиология. При ахалазии кардии наблюдаются:
• гипертонус нижнего пищеводного сфинктера, отсутствие его расслабления в ответ на глотание;
• прогрессирующее расширение пищевода, обусловленное его неспособностью к распространенному сокращению.
Причина неизвестна. Сообщалось о нарушении высвобождения оксида азота ингибирующими нейронами в нижнем пищеводном сфинктере, а также дегенерации ганглиозных клеток пищевода и его нижнего сфинктера. На более поздних стадиях наблюдается разрушение дорсального ядра блуждающего нерва в стволе мозга. Инфекция Trypanosoma cruzi при болезни Шагаса вызывает синдром, который клинически неотличим от ахалазии.
2. Клиническая картина. Проявляется дисфагией. Развивается медленно, изначально дисфагия прерывистая, более выражена при проглатывании твердой пищи и облегчается после приема жидкости, а также в положении стоя и при движении после приема пищи. Изжога не возникает, потому что закрытый пищеводный сфинктер предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс. У некоторых пациентов имеются эпизоды болей в грудной клетке вследствие спазма пищевода. По мере прогрессирования заболевания дисфагия усугубляется, пищевод опорожняется плохо, и в ночные часы возможна аспирация. Ахалазия предрасполагает к развитию ПКР пищевода.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Всегда следует проводить эндоскопическое исследование, потому что рак кардии может имитировать клинические рентгенологические и манометрические признаки ахалазии (псевдоахалазия). Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью демонстрирует постепенное сужение нижнего отдела пищевода, а на поздних стадиях заболевания — расширение вышележащих отделов пищевода и отсутствие перистальтики (рис. ниже, А). Манометрия подтверждает отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера и снижение перистальтики пищевода (рис. ниже, В).
Ахалазия. А — рентгенограмма, показывающая расширенный пищевод, заполненный барием (П), с уровнем жидкости и сужением в дистальной части, и закрытый нижний пищеводный сфинктер (Д — диафрагма). В — манометрия высокого разрешения при ахалазии, демонстрирующая отсутствие перистальтической глотательной волны в теле пищевода (указано черными стрелками) и повышенное давление в нижнем пищеводном сфинктере, неспособном расслабиться при глотании (указано белой стрелкой). Сравните с обычным видом на рис. ниже
Рисунок 1. Пищевод: анатомия и функции. Перистальтика
4. Лечение:
1) Эндоскопическое. Пневматическая дилатация баллоном диаметром 30—35 мм с флюороскопическим контролем расширяет пищеводный сфинктер и облегчает симптомы у 80% пациентов. Иногда требуется более одной процедуры, но, если такая необходимость возникает часто, предпочтение лучше отдать хирургическому лечению. Инъекции ботулинического токсина типа А в нижний пищеводный сфинктер под эндоскопическим контролем приводят к ремиссии, но часто наблюдаются рецидивы. В специализированных центрах выполняется пероральная эндоскопическая миотомия.
2) Хирургическое. Хирургическая миотомия (операция Хеллера), выполняемая лапароскопически либо открытым способом, эффективна, но более инвазивна, чем эндоскопическая дилатация. И пневматическая дилатация, и миотомия могут осложняться гастроэзофагеальным рефлюксом, который иногда приводит к развитию тяжелого эзофагита вследствие очень плохого клиренса пищевода. По этой причине миотомию Хеллера сопровождают антирефлюксной процедурой, частичной фундопликацией. После операции часто необходима терапия ИПП.
в) Другие нарушения моторики пищевода. Диффузный спазм пищевода возникает в раннем пожилом возрасте и манифестирует эпизодической болью в грудной клетке, иногда имитирующей стенокардию, и преходящей дисфагией. Некоторые случаи являются следствием гастроэзофагеального рефлюкса, и тогда лечение основывается на применении ИПП. Приступы боли облегчаются приемом нитратов или нифедипина внутрь или под язык. Но результаты медикаментозной терапии, как и ее альтернативы — пневматической дилатации и хирургической миотомии, часто разочаровывают.
«Пищевод щелкунчика» — это состояние, при котором эпизодические боли в грудной клетке и дисфагия возникают из-за чрезвычайно сильной перистальтики. Для лечения используют нитраты или нифедипин. У некоторых пациентов (как правило, пожилых), испытывающих боль в грудной клетке и дисфагию, наблюдаются нарушения моторики пищевода, которые не вписываются в картину известных заболеваний. При манометрии выявляют нарушения — от ослабления перистальтики до спазма. Лечение заключается в дилатации и/или применении вазодилататоров при болях в грудной клетке.
г) Вторичные причины нарушения моторики пищевода. При системной склеродермии или CREST-синдроме замещение мышц пищевода фиброзной тканью вызывает нарушение перистальтики, приводящее к изжоге и дисфагии. Часто развиваются тяжелый эзофагит, доброкачественные фиброзные стриктуры. Таким пациентам требуется длительная терапия ИПП. Также дисфагия наблюдается при дерматомиозите, ревматоидном артрите и миастении.
д) Доброкачественная стриктура пищевода. Доброкачественная стриктура пищевода обычно является следствием ГЭРБ (табл. 31) и чаще встречается у пожилых пациентов с плохим клиренсом пищевода. В пищеводно-желудочном соединении обнаруживаются кольца, вызванные подслизистым фиброзом (кольца Шацкого), которые вызывают преходящую дисфагию. Часто они начинают формироваться еще в среднем возрасте. Редкое осложнение железодефицитной анемии — синдром Патерсона—Келли или Пламмера—Винсона, при котором повышен риск развития ПКР.
Лечение доброкачественных стриктур проводят с помощью эндоскопической дилатации бужами и баллонами с проволочными направляющими.
