Термин «язвенная болезнь» включает язвы нижней части пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, тощей кишки после создания хирургического анастомоза с желудком и редко подвздошной кишки, прилегающей к дивертикулу Меккеля. Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут быть острыми и хроническими; в обоих случаях они проникают в мышечную пластинку слизистой оболочки, но при острой язве отсутствуют признаки фиброза. Эрозии в мышечную пластинку слизистой оболочки не проникают.

а) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Во многих западных странах вследствие повсеместного проведения эрадикации Н. pylori распространенность язвенной болезни снижается (0,1—0,2%), но в развивающихся странах она остается высокой. Соотношение мужчин и женщин при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет от 5:1 до 2:1, а при язвенной болезни желудка — менее 2:1.

Хроническая язва желудка обычно одиночная, в 90% случаев она локализуется на малой кривизне, в антральном отделе или ближе к телу желудка. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, как правило, возникает в верхней ее части и в 50% случаев располагается на передней стенке. У 10% пациентов сосуществуют язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а у 10—15% обнаруживают более одной пептической язвы.

1. Патофизиология:

- Helicobacter pylori. Язвенная болезнь тесно связана с инфекцией Н. pylori. В развитых странах распространенность этой инфекции увеличивается с возрастом, в Великобритании инфицировано около 50% людей старше 50 лет. В развивающихся странах инфекция еще более распространена и поражает до 90% взрослых. Инфицирование, вероятно, происходит в детстве при тесном контакте. Подавляющее большинство инфицированных остаются здоровыми и не имеют симптомов, и только у меньшей части имеются клинические проявления.

Около 90% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 70% пациентов с язвенной болезнью желудка инфицированы Н. pylori. Оставшиеся 30% язв желудка вызваны приемом НПВС, и в развитых странах доля таких случаев увеличивается вследствие стратегии эрадикации Н. pylori.

Н. pylori — грамотрицательная спиралевидная бактерия, подвижная благодаря множеству жгутиков на одном конце, способная прятаться и жить под слоем слизи. Молекулы адгезии (BabA) связываются с b-антигеном Льюиса, расположенным на эпителиальных клетках, на поверхности которых pH близок к нейтральному, а аммиак, который образуется из мочевины под действием уреазы, синтезируемой Н. pylori, дополнительно повышает pH вокруг бактерии и между двумя слоями ее клеточной мембраны.

Н. pylori колонизирует исключительно желудочный эпителий и обнаруживается в двенадцатиперстной кишке только в участках желудочной метаплазии, провоцирует местную воспалительную реакцию и вызывает хронический гастрит (рис. 1). Этот процесс зависит от множества факторов, в частности от экспрессии бактериальных генов CagA и VacA.

Продукт гена CagA, попадая внутрь эпителиальных клеток, взаимодействует с многочисленными сигнальными путями, участвующими в репликации и апоптозе. CagA+-штаммы чаще вызывают гастрит. Большинство штаммов также секретируют большой порообразующий белок — VacA, который увеличивает проницаемость мембран, вызывает отток питательных микроэлементов из эпителия, индуцирует апоптоз и подавляет активность местных иммунных клеток. Существует несколько форм VacA, и патология в наибольшей степени обусловлена формой токсина s1/ml.

Распространенность и степень выраженности Helicobacter-ассоциированного гастрита определяют клинический исход. У большинства людей Н. pylori вызывает легкий пангастрит с небольшим влиянием на секрецию кислоты, исход которого в большинстве случаев благоприятен. В меньшей части случаев (до 10% в странах Запада) гастрит локализуется преимущественно в антральном отделе, развивается гипергастринемия и значительно усиливается выработка соляной кислоты париетальными клетками, что может привести к образованию язв в двенадцатиперстной кишке (рис. 2).

У гораздо меньшего числа людей Н. pylori вызывает гастрит преимущественно тела желудка, приводящий к атрофии слизистой оболочки и гипохлоргидрии. Данный фенотип гораздо чаще встречается в азиатских странах, особенно в Японии, Китае и Корее. Размножение других бактерий в условиях гипохлоргидрии поддерживает хроническое воспаление и приводит к трансформации пищевых нитратов в мутагенные нитриты, предрасполагающие к развитию рака желудка (рис. 3). У пациентов с язвенной болезнью желудка влияние Н. pylori более сложное, чем у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Язва, вероятно, возникает вследствие нарушения защитных свойств слизистой оболочки, сочетания инфекции Н. pylori, НПВС и курения, а не избытка соляной кислоты.

- Нестероидные противовоспалительные средства. Применение НПВС связано с развитием язвенной болезни вследствие нарушения защитных свойств слизистой оболочки.

- Курение. Курение повышает риск развития язвенной болезни желудка и в меньшей степени язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Если пациент продолжает курить после появления язвы, то она будет хуже заживать и увеличится вероятность развития ее осложнений.

б) Клиническая картина. Язвенная болезнь — это хроническое заболевание со спонтанными рецидивами и ремиссиями, которое длится десятилетиями или всю жизнь. Самое частое проявление — периодическая боль в животе, имеющая три особые характеристики: локализацию в эпигастрии, связь с приемом пищи и непостоянный характер. Эпизодическая рвота встречается примерно у 40% пациентов с язвой, постоянная ежедневная рвота указывает на стеноз привратника желудка. В 1/3 случаев, особенно у пожилых людей и пациентов, принимающих НПВС, боль может отсутствовать или быть настолько слабой, что воспринимается только как смутное ощущение дискомфорта в эпигастрии.

Иногда единственными симптомами являются анорексия, тошнота или раннее насыщение после приема пищи. У некоторых пациентов язва манифестирует анемией из-за оккультной хронической кровопотери, кровавой рвотой или перфорацией; в других случаях может наблюдаться рецидивирующее острое кровотечение без характерной для язвы боли. Диагностическая ценность отдельных симптомов язвенной болезни низкая, в связи с этим анамнез считается плохим предиктором присутствия язвы.

в) Лабораторно-инструментальные исследования. Предпочтительным методом исследования является эндоскопия (рис. 4). Язвы желудка могут иногда быть злокачественными, поэтому всегда следует выполнять их биопсию и осуществлять наблюдение вплоть до заживления. Необходимо выявление инфекции Н. pylori. Доступные на сегодняшний день для этого варианты исследования перечислены в табл. 34. Они различаются по инвазивности, чувствительности и специфичности. Простыми, точными и неинвазивными являются дыхательные тесты и исследования антигена в кале.

г) Лечение. Целью лечения является облегчение симптомов, заживление язвы и предотвращение рецидивов. Краеугольным камнем терапии язвенной болезни является эрадикация Н. pylori, так как в большинстве случаев она успешно предотвращает рецидив и устраняет необходимость в длительной терапии.

1. Эрадикация Н. pylori. Всем пациентам с подтвержденными язвами и наличием Н. pylori в качестве первичной терапии следует предложить эрадикацию, которая заключается в приеме ИПП в сочетании с двумя (из трех) антибиотиками (амоксициллином, кларитромицином, метронидазолом) на протяжении не менее 7 дней.

Увеличению эффективности лечения способствуют повышенные дозы ИПП, а также удлинение курса до 10—14 дней. Успех достигается в 80—90% случаев и определяется приверженностью лечению, побочными эффектами (табл. 35) и устойчивостью к антибиотикам. Резистентность к амоксициллину встречается редко, но в некоторых странах до 50% штаммов имеют устойчивость к метронидазолу, а 20—40% — к кларитромицину. Если резистентность к кларитромицину составляет более 15%, рекомендуется четырехкомпонентная схема эрадикации, включающая омепразол (или другой ИПП), висмута трикалия дицитрат, метронидазол и тетрациклин в течение 10—14 дней.

В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину этот режим используется в качестве терапии второй линии в случае неэффективности стандартного лечения при хорошей приверженности ему.

После двух неудачных попыток эрадикации возможен выбор между третьей попыткой, основанной на оценке чувствительности к антибактериальным препаратам, резервным вариантом лечения (ИПП, левофлоксацином и кларитромицином) и длительным подавлением кислотопродукции.

Н. pylori и НПВС являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни, и пациентам, нуждающимся в длительной терапии НПВС, следует сначала пройти курс эрадикацион-ной терапии для снижения риска язвообразования. Рекомендуется последующее совместное применение ИПП с НПВС, но это не всегда необходимо у пациентов, получающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), у которых риск язвенных осложнений ниже.

Другие показания к эрадикации Н. pylori представлены в табл. 36. Эрадикационная терапия эффективна при необъяснимом дефиците витамина В12, а также при железодефицитной анемии, при которой не удалось установить источник хронической кровопотери. У пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после эрадикации Н. pylori увеличивается или нормализуется количество тромбоцитов, и механизм этого эффекта не ясен.

2. Общие меры. Следует избегать курения, приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и НПВС. Алкоголь в умеренных количествах не вреден, необходимости в специальных диетических ограничениях нет.

3. Поддерживающая терапия. Постоянное поддерживающее лечение после успешной эрадикации Н. pylori не требуется. У небольшой части пациентов при необходимости используют минимальную эффективную дозу ИПП.

4. Хирургическое лечение. В настоящее время при язвенной болезни хирургическое лечение требуется редко, за исключением некоторых случаев (табл. 37).

Операцией выбора при хронической незаживающей язве желудка является частичная резекция желудка (предпочтительно по Бильроту I), при которой удаляется и самая язва, и прилегающие к ней ткани. Идея операции — исключить риск формирования рака желудка. В экстренных случаях в дополнение к биопсии проводится ушивание кровоточащей язвы или ее перфорации. При гигантских язвах двенадцатиперстной кишки может потребоваться резекция желудка в модификации Райхеля—Полиа или по Бильроту II.

5. Осложнения после резекции желудка или ваготомии. До половины пациентов испытывают долгосрочные побочные эффекты после оперативного лечения язвенной болезни. Чаще всего они незначительны, но у 10% пациентов существенно снижают качество жизни (табл. 38).

- Демпинг-синдром. Растяжение проксимального отдела тонкой кишки, связанное с быстрым опорожнением желудка и притоком жидкости в просвет кишки по осмотическому градиенту, вызывает дискомфорт в животе и диарею после еды. При этом рефлекторно высвобождаются гормоны желудочно-кишечного тракта, которые провоцируют вазомоторные последствия: гиперемию, сердцебиение, повышенное потоотделение, тахикардию и гипотонию. Для профилактики таких состояний пациентам не следует принимать большое количество пищи с высоким содержанием углеводов.

- Химическая гастропатия (желчный рефлюкс). Дуоденогастральный желчный рефлюкс вызывает хроническую гастропатию. Может быть эффективным прием сукральфата или антацидов, содержащих алюминий. Некоторым пациентам для предотвращения желчного рефлюкса требуется повторная операция с созданием Y-образной петли по Ру.

- Диарея и нарушение пищеварения. Диарея может возникать после любой операции по поводу язвенной болезни. Обычно она развивается через 1—2 ч после еды, часто после приема небольшого количества сухой пищи со сниженным содержанием рафинированных углеводов. К нарушению всасывания приводят плохое перемешивание пищи в желудке и быстрое его опорожнение, неправильное смешивание с секретом поджелудочной железы и желчью, быстрый транзит и избыточный бактериальный рост. Эффективны противодиарейные препараты: кодеина фосфат (15—30 мг 4—6 раз в сутки) (в РФ кодеин не зарегистрирован в качестве противодиарейного средства) или лоперамид (2 мг после каждого жидкого стула).

- Потеря массы тела. Большинство пациентов вскоре после операции теряют массу тела, и 30—40% не могут его впоследствии восстановить. Частой причиной является снижение потребления пищи из-за небольшой культи желудка, но также этому способствуют диарея и небольшая стеаторея.

- Анемия. Анемия часто развивается через много лет после субтотальной резекции желудка. Чаще ее причиной является дефицит железа; дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 встречается гораздо реже. Причинами могут быть неадекватное поступление железа и фолиевой кислоты с пищей, отсутствие секреции соляной кислоты и внутреннего фактора Кастла, небольшая хроническая кровопотеря из культи желудка и рецидивирующая язва.

- Нарушение метаболизма костной ткани. Вследствие мальабсорбции кальция и витамина D могут развиваться остеопороз и остеомаляция.

- Рак желудка. Эпидемиологические исследования показывают, что операция сама по себе является независимым фактором риска отсроченного развития злокачественных новообразований в желудке, риск выше у лиц с гипохлоргидрией, дуоденогастральным рефлюксом, курящих и инфицированных Н. pylori. Несмотря на увеличение относительного риска, абсолютный риск рака остается низким, и проведение регулярных эндоскопий после операции на желудке не показано.

д) Осложнения язвенной болезни:

1. Перфорация. При перфорации содержимое желудка попадает в брюшную полость и развивается перитонит. Чаще перфорируются язвы двенадцатиперстной кишки, особенно расположенные на передней стенке. Около 1/4 всех перфораций возникает при острых язвах. Особую роль в развитии перфорации часто приписывают НПВС. Перфорация может быть первым проявлением язвы, рецидивирующая боль в эпигастральной области в анамнезе встречается редко. Самый яркий симптом — внезапная сильная боль; ее распространение следует за выходом содержимого желудка в брюшную полость.

Боль первоначально появляется в верхней части живота и быстро становится генерализованной; боль в плече вызвана раздражением диафрагмы. Также наблюдаются поверхностное дыхание, ограничение движений диафрагмы и шок. Пациент удерживает живот в неподвижном состоянии, наблюдается напряжение мышц брюшной стенки (доскообразный живот). Кишечные шумы отсутствуют, а площадь притупления перкуторного звука над печенью уменьшается вследствие присутствия газа под диафрагмой. Через несколько часов выраженность симптомов может уменьшиться, хотя ригидность брюшной стенки сохраняется.

В дальнейшем, по мере развития разлитого перитонита, состояние пациента ухудшается. По меньшей мере в 50% случаев при рентгенографии в вертикальном положении под диафрагмой выявляется свободный воздух (см. рис. 1.11, В). В остальных случаях перфорацию подтверждает рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. После реанимационных мероприятий острую перфорацию следует устранять хирургическим способом: путем простого ушивания либо выполнения пилоропла-стики в случае большой перфорации. В редких случаях требуется резекция желудка в модификации Райхеля—Полиа. После операции следует провести эрадикацию Н. pylori (в случае ее выявления) и избегать приема НПВС. Летальность при перфорации составляет 25%, что связано с возрастом и сопутствующей патологией.

2. Стеноз привратника желудка. Причины развития стеноза указаны в табл. 39, самая частая из них — язва в области привратника желудка. Стеноз проявляется тошнотой, рвотой и вздутием живота. Часто наблюдается рвота большим количеством желудочного содержимого и пищей, съеденной за сутки и более. При осмотре можно выявить признаки истощения и обезвоживания, а также шум плеска через 4 ч и более после последнего приема пищи или жидкости. Диагностическим признаком стеноза привратника является видимая перистальтика желудка.

Потеря кислого содержимого желудка приводит к обезвоживанию, снижению уровней хлора и калия и повышению концентрации бикарбонатов и мочевины в сыворотке крови (гипохлоремический метаболический алкалоз).

Повышенная реабсорбция Na+ в обмен на Н+ в почках приводит к парадоксальной ацидурии. Эндоскопическое исследование следует проводить после опорожнения желудка с помощью толстого назогастрального зонда. Проводится коррекция обезвоживания, при этом в тяжелых случаях в течение первых 24 ч может потребоваться внутривенное введение, по крайней мере 4 л изотонического солевого раствора и 80 ммоль калия. У некоторых пациентов назначение ИПП способствует заживлению язвы, устранению отека привратника и необходимости в оперативном вмешательстве.

У некоторых пациентов возможна эндоскопическая баллонная дилатация доброкачественных стенозов, а другим требуется резекция желудка; операцию лучше проводить после 7-дневного периода назогастральной аспирации, которая позволяет желудку вернуться к нормальному размеру. Альтернативой является выполнение гастроэнтеростомии, но если она не сопровождается ваготомией, то пациентам требуется длительная терапия ИПП для предотвращения развития язв.

3. Кровотечение. См. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

е) Синдром Золлингера-Эллисона. Это редкое заболевание, для которого характерна триада: тяжелая пептическая язва, гиперсекреция кислоты желудком и НЭО поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (гастринома). На его долю, вероятно, приходится около 0,1% общего числа случаев язвы двенадцатиперстной кишки. Синдром встречается среди представителей обоих полов в любом возрасте (чаще 30—50 лет).

1. Патофизиология. Опухоль секретирует гастрин, который максимально стимулирует секрецию соляной кислоты и увеличивает массу париетальных клеток в 3—6 раз. Выработка кислоты может быть настолько значительной, что pH в просвете верхних отделов тонкой кишки снижается до 2,0 и менее. Это приводит к инактивации панкреатической липазы и осаждению желчных кислот. Следствием этого являются диарея и стеаторея. Около 90% опухолей локализуются в головке поджелудочной железы или стенке проксимальной части двенадцатиперстной кишки.

Как минимум в половине случаев опухоль бывает множественной. Размер опухоли составляет от 1 мм до 20 см. В 1/2—2/3 случаев такие опухоли бывают злокачественными, но чаще всего они растут медленно. Около 20—60% пациентов имеют другие опухоли в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 1-го типа.

2. Клиническая картина. Заболевание манифестирует тяжелыми и часто множественными пептическими язвами необычных локализаций (постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, тощая кишка или пищевод). Стандартная противоязвенная терапия не эффективна. Анамнез обычно короткий. Часто развиваются кровотечение и перфорация. Более чем у 1/3 пациентов наблюдается диарея, которая может быть первым симптомом заболевания.

3. Лабораторно-инструментальные исследования. При аспирации желудочного содержимого выявляют базальную гиперсекрецию соляной кислоты и небольшое увеличение секреции в ответ на пентагастрин. Концентрация гастрина в сыворотке крови сильно повышена (в 10-1000 раз). В норме инъекция секретина не вызывает изменений или приводит к небольшому снижению концентрации циркулирующего гастрина, но при синдроме Золлингера-Эллисона она ведет к резкому парадоксальному увеличению концентрации гастрина. Локализацию и стадию опухоли лучше всего определять, используя комбинацию КТ и ЭУЗИ; альтернативой является соматостатин-рецепторная сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография с ⁶⁸Ga-DOTA-TATE.

4. Лечение. Около 30% мелких и единичных опухолей могут быть обнаружены и резецированы, но часто опухоли являются множественными (особенно при МЭН 1). У некоторых пациентов обнаруживаются метастазы, и в этом случае проведение операции бывает нецелесообразно. В большинстве случаев постоянная терапия удвоенными дозами омепразола и других ИПП эффективна для профилактики язвообразования и уменьшения выраженности диареи. Подкожное введение октреотида — синтетического аналога соматостатина — уменьшает секрецию гастрина. Другие варианты лечения НЭО поджелудочной железы обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Общая пятилетняя выживаемость составляет 60—75%, все пациенты должны пройти генетический скрининг на МЭН 1.

- Также рекомендуем "Функциональные нарушения желудка - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.9.2023