Опухоли желудка - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Рак желудка. Рак желудка занимает третье место в мире среди причин смерти от онкологических заболеваний. Его распространенность в значительной степени варьирует. Заболеваемость среди мужчин в Китае, Японии, Корее достигает 40 на 100 000 человек, в Восточной Европе и некоторых частях Южной Америки — 20 на 100 000 человек, в Великобритании — 12 на 100 000 человек.
В большинстве стран заболеваемость среди женщин на 50% ниже. У представителей обоих полов рост заболеваемости отмечается после 50 лет. Исследования, проведенные среди японских мигрантов в США, показали гораздо меньшую заболеваемость во втором поколении, что указывает на важность факторов окружающей среды. Общий прогноз плохой, пятилетняя выживаемость составляет менее 5%, данный показатель лучше при обнаружении опухоли на ранней стадии.
1. Патофизиология. Ключевую патогенетическую роль играет инфекция Н. pylori. Международное агентство по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer — IARC) классифицирует эту инфекцию как канцероген для человека. Она связана с развитием хронического атрофического гастрита, атрофии слизистой оболочки желудка и рака желудка (рис. 1). Было подсчитано, что инфекция Н. pylori может способствовать развитию рака желудка в 70% случаев.
Большинство инфицированных Н. pylori, имеют нормальную или повышенную секрецию соляной кислоты; считается, что наибольшему риску подвержены люди с гипо- или ахлоргидрией. Большое значение имеет Helicobacter-индуцированное хроническое воспаление, приводящее к образованию активных форм кислорода и истощению уровня аскорбиновой кислоты — антиоксиданта, присутствующего обычно в большом количестве.
Имеются убедительные доказательства того, что эрадикация Н. pylori, особенно если она достигнута до развития необратимых предопухолевых изменений (атрофии и кишечной метаплазии), снижает риск развития рака в группах высокого риска и является экономически эффективной.
Диета, богатая солеными, копчеными или маринованными продуктами, а также употребление нитритов и нитратов могут увеличить риск развития рака. Из нитратов под действием денитрифицирующих бактерий, которые колонизируют ахлоргидричный желудок, образуются канцерогенные соединения, содержащие нитрозогруппу. Свой вклад также может вносить диета, не содержащая свежих фруктов и овощей, витаминов А и С. Другие факторы риска перечислены в табл. 40.
Преобладающей генетической аномалии не выявлено, хотя у родственников пациентов первой степени родства риск развития рака повышен в 2—3 раза; также сообщалось о наличии связи с группой крови А (II). В последнее время с повышенным риском рака желудка связывают некоторые генетические факторы, ассоциированные с генами воспаления и антигеном стволовых клеток предстательной железы. В редких случаях рак желудка может наследоваться по аутосомно-доминантному типу [мутации гена Е-кадгерина (CDH1)].
Практически все опухоли представляют собой аденокарциномы, возникающие из секретирующих слизь клеток в основании желудочных крипт. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией и дисплазией. Рак является «кишечным», возникающим из областей кишечной метаплазии с гистологическими признаками, напоминающими эпителий кишечника, или «диффузным», возникающим из нормальной слизистой оболочки желудка.
Кишечные карциномы встречаются чаще и развиваются на фоне хронического повреждения слизистой оболочки. Диффузный рак, как правило, плохо дифференцирован и встречается у более молодых пациентов. В развивающихся странах 50% случаев рака желудка локализуется в антральном отделе желудка; 20—30% — в теле желудка, часто на большой его кривизне; и 20% — в кардиальном отделе.
Однако в западных популяциях опухоли проксимального отдела желудка становятся более распространенными, чем опухоли, возникающие в теле и дистальном отделе желудка. Это изменение в характере заболевания может быть отражением изменения образа жизни или уменьшающейся распространенности Н. pylori в странах Запада. Диффузная подслизистая инфильтрация скиррозным раком (linitis plastica) встречается редко. Под раком желудка на ранней стадии понимают рак, ограниченный слизистой оболочкой или подслизистой основой.
Его чаще выявляют в Японии, где широко распространен скрининг. В некоторых случаях возможно излечение с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой основы. Однако большинство пациентов (>80%) на Западе имеют прогрессирующий рак желудка.
2. Клиническая картина. Рак желудка на ранней стадии обычно протекает бессимптомно, но может быть обнаружен в ходе эндоскопического исследования, проводимого в связи с диспепсией. Около 2/3 пациентов с запущенными формами рака отмечают снижение массы тела, а половина — боли по типу язвенных. Анорексия и тошнота встречаются у 1/3 пациентов, в то время как раннее чувство насыщения, одышка, мелена и диспепсия наблюдаются реже. Дисфагия возникает при опухолях кардии желудка, которые блокируют гастроэзофагеальный переход.
Часто встречается анемия вследствие скрытой кровопотери. Обследование может не выявить никаких отклонений, но нередко выявляются признаки потери массы тела, анемия и пальпируемое образование в эпигастрии. Желтуха или асцит указывают на метастазирование. Иногда опухоль распространяется на надключичные лимфатические узлы (метастаз Труазье), в пупок (узелок сестры Мэри Джозеф) или яичники (опухоль Крукенберга). Паранеопластические явления, такие как черный акантоз, тромбофлебит (симптом Труссо) и дерматомиозит, встречаются редко. Метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, легких, брюшине и костном мозге.
3. Лабораторно-инструментальные исследования. Исследование выбора — эндоскопия (рис. 2). У любого пациента с диспепсией и симптомами тревоги (см. табл. 15) оно должно быть выполнено незамедлительно. Необходимо взять несколько образцов из края и основания язвы желудка. Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью — плохая альтернатива, так как в случае выявления любых аномалий в дальнейшем должны быть выполнены эндоскопическое исследование и биопсия. После постановки диагноза необходима дальнейшая визуализация для определения стадии и операбельности опухоли. КТ может выявить внутрибрюшное распространение опухоли и метастазы в печени.
Рисунок 2. Рак желудка. Выявление в ходе эндоскопического исследования большой полиповидной массы, возникающей из стенки желудка
Лапароскопия с получением смывов брюшины необходима для определения операбельности опухоли, поскольку это единственный способ, который надежно выявляет вовлечение в процесс брюшины.
4. Лечение:
- Хирургическое лечение. Излечение возможно только в случае резекции. На ранних стадиях рака желудка она выполнима примерно у 90% пациентов. Для большинства пациентов с местнораспространенным заболеванием операцией выбора является гастрэктомия с лимфаденэктомией, при которой возможно сохранение селезенки. При проксимальных опухолях, затрагивающих пищеводно-желудочный переход, требуется дистальная резекция пищевода.
При небольших, дистально расположенных опухолях возможно выполнение резекции желудка по Бильроту I или по Ру в сочетании с лимфаденэктомией. Расширенная лимфодиссекция может увеличить выживаемость, но сопряжена с увеличением послеоперационной летальности. Пациентам, излечение которых невозможно, при развитии кровотечения или стеноза привратника желудка может потребоваться паллиативная резекция.
Рецидив после операции более вероятен в том случае, если опухоль проросла в серозную оболочку. Полное удаление всех макроскопических опухолей в сочетании с лимфаденэктомией позволяет достичь пятилетней выживаемости в 50—60% случаев. Выживаемость повышает периоперационная химиотерапия эпирубицином, цисплатином и фторурацилом.
- Паллиативное лечение. У пациентов с неоперабельными опухолями улучшить выживаемость и уменьшить выраженность симптомов может химиотерапия с использованием фторурацила (5-Фторурацила-Эбеве) и цисплатина; эпирубицина, цисплатина и фторурацила или другие схемы на основе препаратов платины и таксана. У ряда пациентов со сверхэкспрессией опухоли HER2 эффективен биологический препарат трастузумаб.
Иногда для облегчения дисфагии или борьбы с рецидивирующим кровотечением может быть эффективна эндоскопическая лазерная абляция. При раке кардии или пилорического отдела для облегчения дисфагии и рвоты могут потребоваться эндоскопическая дилатация или установка самораскрывающихся металлических стентов. Назогастральный зонд временно облегчает рвоту, связанную с обструкцией привратника желудка (табл. 41).
б) Лимфома желудка. Это редкая опухоль, на которую приходится менее 5% общего числа злокачественных новообразований желудка. Желудок является самой частой локализацией для внеузловых неходжкинских лимфом, и у 60% пациентов с первичными лимфомами желудочно-кишечного тракта поражается именно желудок. В нормальном желудке лимфоидная ткань не обнаруживается, она появляется при наличии инфекции Н. pylori.
Действительно, инфекция Н. pylori тесно связана с развитием низкодифференцированной лимфомы (внеузловой лимфомы лимфоидной ткани слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта из клеток краевой зоны). ЭУЗИ играет важную роль в определении ее стадии, позволяя точно оценить глубину поражения стенки желудка.
Клиническая картина аналогична таковой при раке желудка, эндоскопически опухоль выглядит как полиповидное или язвенное образование. Лечение поражений с низкой степенью злокачественности, ограниченных поверхностными слоями стенки желудка, заключается в эрадикации Н. pylori и тщательном наблюдении. В 25% случаев выявляется хромосомная транслокация t(11:18), что обычно требует дополнительной лучевой или химиотерапии.
При В-клеточных лимфомах с высокой степенью злокачественности применяют комбинацию ритуксимаба, химиотерапии, хирургического вмешательства и лучевой терапии. Выбор зависит от локализации и распространенности опухоли, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов (таких как кровотечение, стеноз привратника). Прогноз определяется стадией заболевания на момент постановки диагноза.
Благоприятные прогностические факторы — это заболевание, выявленное на I или II стадии, небольшие операбельные опухоли, опухоли с низкой степенью злокачественности и возраст до 60 лет.
в) Другие опухоли желудка. Иногда при эндоскопическом исследовании обнаруживаются стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (Gastrointestinal Stromal Tumors — GIST), происходящие из интерстициальных клеток Кахаля. Они отличаются от других мезенхимальных опухолей экспрессией протоонкогена c-kit, который кодирует рецептор тирозинкиназы.
Эти опухоли, особенно размером менее 2 см, обычно доброкачественные и бессимптомные, более крупные могут иметь злокачественный потенциал и иногда проявляются диспепсией, образованием язв и кровотечением. Небольшие (2 см) НЭО могут метастазировать, и их следует удалять. Редко обнаруживаются небольшие узелки эктопической экзокринной ткани поджелудочной железы, они обычно не вызывают симптомов и могут быть ошибочно приняты за новообразования желудка. В этой ситуации наиболее информативным исследованием является ЭУЗИ.
