Целиакия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Целиакия — это воспалительное заболевание тонкой кишки, возникающее у генетически предрасположенных людей в результате непереносимости пшеничного глютена и аналогичных белков, содержащихся в злаках (во ржи, ячмене, в меньшей степени в овсе). Заболевание может привести к нарушению всасывания; эффективна безглютеновая диета.
Это состояние встречается во всем мире, но чаще в Северной Европе. Распространенность в Великобритании составляет примерно 1%, у 50% пациентов симптомы отсутствуют. К их числу относятся как недиагностированные, скрытые случаи заболевания, так и случаи латентной целиакии — генетически предрасположенные люди, у которых впоследствии могут появиться симптомы.
а) Патофизиология. Точный механизм повреждения слизистой оболочки не ясен, но ключевую роль играет иммунная реакция на глютен (рис. 1). О выраженном генетическом компоненте свидетельствуют развитие заболевания у 10% родственников первой степени родства и высокая (примерно 75%) конкордантность у монозиготных близнецов. Существует тесная взаимосвязь с антигеном HLA DQ2/DQ8.
Рисунок 1. Патофизиология целиакии. После всасывания эпителиальными клетками в субэпителиальном слое глютеновые пептиды дезаминируются ферментом тканевой трансглутаминазой. После этого они соответствуют антигенсвязывающему фрагменту антигенпредставляющих клеток, положительных по антигену лейкоцитов человека-DQS (HLA-DQ2). Распознавание CD4+-Т-лимфоцитами запускает иммунный ответ Th1 с образованием провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерферона-гамма (ИФН-γ) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Лимфоциты проникают в собственную пластинку слизистой оболочки, где накапливаются, формируя интраэпителиальные лимфоциты (ИЭЛ), при этом развиваются гиперплазия крипт и атрофия ворсинок
Доказано наличие дисбиоза микробиоты кишечника, но не ясно, является ли он первичным или развивается в ответ на изменения слизистой оболочки.
б) Клиническая картина. Целиакия может проявиться в любом возрасте. В младенчестве это происходит после введения в рацион злаков и обычно проявляется диареей, мальабсорбцией и отсутствием прибавки массы тела. У детей старшего возраста она может манифестировать неспецифическими симптомами, например, задержкой роста. При осмотре обнаруживаются признаки нарушений питания, может присутствовать легкое вздутие живота. У детей с целиакией наблюдается задержка роста и полового созревания, что приводит к низкому росту в зрелом возрасте.
У взрослых заболевание обычно проявляется в возрасте 20—40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Клиническая картина в значительной степени зависит от тяжести и распространенности поражения тонкой кишки. У некоторых пациентов наблюдается нарушение всасывания, у других развиваются неспецифические симптомы: усталость, потеря массы тела, фолиево- или железодефицитная анемия. Возможно образование язв в ротовой полости, появление диспепсии и вздутия живота. При нераспознанной целиакии развиваются слабо-выраженные нутритивный дефицит и остеопороз.
Целиакия ассоциирована с другими HLA-связанными аутоиммунными расстройствами и некоторыми другими заболеваниями (табл. 42). Периодический скрининг на антитела, проводимый в некоторых центрах у лиц с более высоким риском развития целиакии (например, у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа), может выявить людей с бессимптомным течением заболевания или с его минимальными симптомами. Единое мнение об оптимальной стратегии лечения таких пациентов отсутствует.
в) Лабораторно-инструментальные исследования. Выполняются для подтверждения диагноза и выявления последствий мальабсорбции.
1. Биопсия двенадцатиперстной кишки. Является «золотым стандартом» диагностики. Обычно при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка выглядит нормально, но ее внешний вид не должен исключать биопсии. Поскольку гистологические изменения могут быть неоднородными, необходимо получить достаточное количество биопсийного материала: в настоящее время рекомендовано взять один образец из луковицы и более четырех — из второй части двенадцатиперстной кишки.
Гистологические признаки обычно характерны, но следует рассмотреть другие причины атрофии ворсин (табл. 43; рис. 2). Иногда ворсинки кажутся нормальными, но наблюдается избыточное количество интраэпителиальных лимфоцитов (лимфоцитарный дуоденоз).
Рисунок 2. Слизистая оболочка тощей кишки. А — норма. В — субтотальная атрофия ворсин при целиакии. Наблюдаются уплощение ворсинок (B), гиперплазия крипт (I) и воспалительная инфильтрация собственной пластинки (H)
2. Антитела. Исследование на антитела — ценный диагностический инструмент при скрининге пациентов с диареей и другими подозрительными на целиакию симптомами, но в настоящее время оно не является эквивалентом биопсии тонкой кишки. Тканевая трансглутаминаза в настоящее время признана аутоантигеном для антител к эндомизию. При выявлении подобных антител взрослым следует придерживаться глютенсодержащей диеты до проведения биопсии двенадцатиперстной кишки. У детей диагноз может быть поставлен без эндоскопического исследования и биопсии при выявлении высоких титров антител. При успешном лечении титры антител обычно нормализуются.
В большинстве нелеченых случаев иммунофлуоресцентный анализ выявляет антитела к эндомизию класса IgA. Это исследование имеет высокую чувствительность (85—95%) и специфичность (примерно 99%), за исключением очень маленьких детей. У пациентов с сопутствующим дефицитом IgA необходимо определить титр антител IgG. Анализ тканевой трансглутаминазы — простой полуколи-чественный тест, обладающий более чем 95% чувствительностью и специфичностью и достаточной точностью у пациентов с дефицитом IgA, — стал серологическим тестом выбора во многих странах.
3. Общий и биохимический анализы крови. Общий анализ крови может выявить микро-или макроцитарную анемию вследствие дефицита железа или фолиевой кислоты и признаки гипоспленизма (мишеневидные клетки, сфероциты и тельца Хауэлла-Жолли). В биохимическом анализе возможно снижение уровня кальция, магния, общего белка, альбумина или витамина D. Определение уровня IgA в сыворотке необходимо для того, чтобы удостовериться в его нормальном уровне и возможности проведения серологических тестов.
4. Другие исследования. Для выявления признаков остеопороза проводят измерение минеральной плотности кости, особенно у пожилых пациентов и женщин в постменопаузе.
г) Лечение. Цели лечения заключаются в том, чтобы скорректировать существующий дефицит витаминов и микроэлементов (железа, фолатов, кальция и/или витамина D) и добиться заживления слизистой оболочки путем пожизненной безглютеновой диеты. Это требует исключения из рациона пшеницы, ржи, ячменя и овса, хотя овес может быть безопасно введен в рацион большинства пациентов через 6—12 мес.
Первоначально для обеспечения соблюдения диеты необходимо частое диетическое консультирование, поскольку наиболее распространенной причиной безуспешного применения диеты является случайное или нераспознанное употребление глютена. Также по показаниям назначают минеральные и витаминные добавки, но они редко требуются при соблюдении строгой безглютеновой диеты. Большое значение имеют буклеты, выпускаемые различными обществами по изучению целиакии во многих странах, содержащие информацию о продуктах и рецепты с использованием не содержащей глютена муки. Наблюдение диетологом является ключом к успешному лечению.
На фоне соблюдения безглютеновой диеты следует оценить динамику симптомов, массы тела и состояния питания, а также уровни тканевой транс-глутаминазы (ТГ) и титра антител к эндомизию. В настоящее время дополнительные неинвазивные тесты для оценки заживления слизистой оболочки тонкой кишки отсутствуют. Повторное проведение биопсии тонкой кишки обычно не требуется, но она может быть выполнена в случае отсутствия положительной динамики или сохранения высокого титра антител на фоне лечения.
В этих ситуациях, если пациент строго придерживается диеты, следует рассмотреть альтернативные причины (внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы или микроскопический колит), а также осложнения целиакии (язвенный еюнит, энтеропатию, ассоциированную с Т-клеточной лимфомой). Остается небольшое количество пациентов, которые адекватно не отвечают на безглютеновую диету, — им требуется терапия глюкокортикоидами или иммунодепрессантами.
д) Осложнения. Сообщалось о двукратном увеличении риска развития ассоциированной с энтеропатией Т-клеточной лимфомы, рака тонкой кишки и ПКР пищевода.
У некоторых пациентов развивается язвенный еюноилеит, который может проявляться лихорадкой, болью, обструкцией или перфорацией. Диагноз ставится с помощью рентгенологических исследований с барием или энтероскопии, но может потребоваться проведение лапаротомии и полнослойной биопсии. Лечение затруднено. С разной долей успешности применяют глюкокортикоиды, некоторым пациентам требуется хирургическое вмешательство (резекция) и парентеральное питание. Течение часто имеет прогрессирующий характер.
У пациентов с давней, плохо контролируемой целиакией могут развиваться остеопороз и остеомаляция. Эти осложнения реже встречаются у тех, кто строго соблюдает безглютеновую диету.
е) Герпетиформный дерматит. Проявляется сильно зудящими волдырями на локтях, коленях, спине и ягодицах. Иммунофлуоресцентный анализ выявляет гранулярное или линейное отложение IgA в сосочковом слое дермы. Почти у всех пациентов при биопсии двенадцатиперстной кишки наблюдается частичная атрофия ворсинок, идентичная таковой при целиакии, хотя обычно при герпетиформном дерматите симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствуют. Напротив, менее чем у 10% пациентов с целиакией имеются признаки герпетиформного дерматита, хотя обе патологии связаны с одинаковыми группами антигенов гистосовместимости. Обычно эффективна безглютеновая диета, но некоторым пациентам требуется дополнительное лечение дапсоном (100—150 мг/сут).
