Бесплодие как жалоба - кратко с точки зрения внутренних болезней
Примерно каждая 7-я пара репродуктивного возраста бесплодна, что часто вызывает психологический стресс. Основные причины бесплодия перечислены в табл. 25. У женщин бесплодие может быть результатом ановуляции или патологии репродуктивного тракта, которая препятствует оплодотворению или имплантации эмбрионов (часто это связано с повреждением маточных труб после перенесенной инфекции).
У мужчин бесплодие может быть вызвано ухудшением качества сперматозоидов (например, снижением их подвижности) или уменьшением их числа. Азооспермия или олигоспермия обычно являются идиопатическими, но могут быть следствием гипогонадизма (см. табл. 20). Микроделеции Y-хромосомы все чаще рассматривают в качестве причины тяжелого нарушения сперматогенеза. Во многих парах присутствует более одного фактора, вызывающего бесплодие, и в значительном количестве случаев единственная причина не может быть идентифицирована.
а) Клиническая картина. У женщин важно изучить особенности течения предыдущих беременностей, а наличие серьезных инфекций и хирургических операций в анамнезе следует выяснить и у мужчин, и у женщин. Следует деликатно уточнить анамнез половой жизни, так как некоторые пары вступают в половые отношения нечасто или только тогда, когда считают, что у женщины произошла овуляция, а психосексуальные проблемы достаточно распространены.
Нерегулярные и/или редкие менструации указывают на ановуляторные циклы у женщины, и в этом случае следует рассматривать такие причины, как СПКЯ. У мужчин необходимо обследовать яички в целях уточнения их локализации в мошонке и выявления любых структурных аномалий (небольшой размер, отсутствие семявыносящих протоков, варикоцеле).
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Как правило, исследования следует проводить, если женщина не может забеременеть на фоне незащищенных половых контактов в течение 12 мес и при отсутствии явных нарушений цикла (аменорея). При этом необходимо обследовать обоих партнеров. Мужчине необходимо выполнить анализ спермы для оценки количества и качества сперматозоидов. Определение овуляции в домашних условиях (с помощью имеющихся в продаже наборов с тест-полосками для анализа мочи, измерения температуры и оценки цервикальной слизи) не рекомендуется, поскольку при недостоверных результатах полученная информация может усиливать тревожность обратившихся за помощью.
У женщин с регулярными менструациями овуляцию можно подтвердить на основании повышенной концентрации прогестерона в сыворотке крови на 21-й день цикла. Для оценки анатомии матки и яичников применяют трансвагинальное УЗИ. Проходимость маточных труб определяют при лапароскопии или гистеросальпингографии (рентгеноконтрастное вещество вводится в матку и в норме должно обозначить контур маточных труб). Оценка выживаемости сперматозоидов в цервикальной слизи in vitro может приводиться при неявных причинах бесплодия, но она редко дает дополнительную информацию.
в) Лечение. Парам следует рекомендовать регулярные половые контакты, в идеале каждые 2—3 дня в течение менструального цикла. Нередко в парах, проходящих обследование по поводу бесплодия или с выявленными причинами мужского или женского бесплодия, наступает спонтанная беременность.
У женщин с ановуляторными циклами вследствие синдрома поликистозного яичника (СПКЯ) (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) кломифен, обладающий частичным антиэстрогенным действием, блокирует отрицательную обратную связь эстрогена в отношении гипоталамуса/гипофиза, вызывая секрецию гонадотропинов и, следовательно, овуляцию.
У женщин с дефицитом гонадотропинов или при неэффективности антиэстрогенной терапии овуляция может быть вызвана прямой стимуляцией яичника ежедневными инъекциями ФСГ и инъекцией хорионического гонадотропина человека для индукции разрыва фолликула в соответствующее время. При заболевании гипоталамуса пульс-терапия ГнРГ посредством портативной инфузионной помпы может использоваться для стимуляции секреции гонадотропинов гипофизом (введение ГнРГ или его аналогов в ином режиме парадоксальным образом подавляет секрецию ЛГ и ФСГ). Вне зависимости от используемого метода индукции овуляции очень важен контроль за ответом на терапию во избежание возникновения множественной овуляции. На фоне терапии кломифеном рекомендуется ультразвуковой контроль, по крайней мере во время первого цикла.
При лечении гонадотропином обязателен более тщательный контроль за ростом фолликулов с помощью трансвагинального УЗИ и измерения уровня эстрадиола в крови. Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется выраженным увеличением яичников и повышенной проницаемостью капилляров с циркуляторным шоком, плевральным выпотом и асцитом. У женщин с ановуляцией, у которых индукция овуляции не эффективна или выявлена первичная овариальная недостаточность, можно рассмотреть возможность использования донорских яйцеклеток или эмбрионов, суррогатного материнства и усыновления.
Операция по восстановлению проходимости маточных труб может быть эффективной, но обычно рекомендуется экстракорпоральное оплодотворение. Экстракорпоральное оплодотворение широко используется при многих причинах бесплодия и в необъяснимых случаях длительного (более 3 лет) бесплодия. Успешность экстракорпорального оплодотворения зависит от возраста и малоэффективна у женщин старше 40 лет.
Мужчинам с гипогонадотропным гипогонадизмом обычно назначают инъекции хорионического гонадотропина человека несколько раз в неделю (также может быть необходим рекомбинантный ФСГ у мужчин с препубертатным гипогонадизмом), для достижения удовлетворительного количества сперматозоидов может потребоваться до 2 лет. При первичном заболевании яичек хирургическое вмешательство используется редко, но удаление варикоцеле может улучшить качественные характеристики сперматозоидов.
Экстракция сперматозоидов из придатка яичка для экстракорпорального оплодотворения и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (при этом методе в каждый ооцит вводится отдельный сперматозоид) все чаще используются у мужчин с олигоспермией или низким качеством сперматозоидов, которые имеют первичное заболевание яичек. Мужчины с азооспермией могут прибегнуть к использованию донорской спермы, но она может не быть широкодоступной.
