Аллергические заболевания - кратко с точки зрения внутренних болезней
Аллергические заболевания в разные возрастные периоды поражают от 15 до 20% общей популяции, и их распространенность продолжает увеличиваться. Эта группа объединяет целый ряд состояний, протекающих с вовлечением многих органов, степень тяжести которых варьирует от легкой до жизнеугрожающей. Атопия представляет собой предрасположенность к реализации чрезмерного иммунного ответа, опосредованного IgE, на безвредные экзогенные вещества. Аллергическое заболевание можно охарактеризовать как клиническую манифестацию такого неадекватного иммунного ответа с вовлечением IgE.
а) Патофизиология. У здоровых людей иммунный ответ на многие вещества окружающей среды, с которыми организм контактирует ежедневно, не формируется. Однако при наличии аллергии первоначальное воздействие обычно безвредного экзогенного вещества (носящего название аллергена) посредством активированных В-клеток запускает продукцию специфических IgE-антител. Антитела соединяются с высокоаффинными рецепторами IgE на поверхности тучных клеток, что само по себе не сопровождается клиническими проявлениями.
При повторном контакте аллергены связываются и образуют перекрестные сшивки с фиксированными на мембранах тучных клеток IgE, что приводит к их активации и высвобождению различных вазоактивных медиаторов (ранняя фаза аллергической реакции) (рис. ниже; см. табл. 9). Гиперчувствительность 1-го типа лежит в основе аллергических реакций, диапазон проявления которых варьирует от чиханья и ринореи до анафилактического шока (табл. 22).
Реакция гиперчувствительности 1-го типа (немедленного): А — после контакта с аллергеном В-клетки продуцируют к нему антитела класса Е (IgE); B — специфические IgE связываются с высокоаффинными рецепторами на поверхности циркулирующих тучных клеток: C — при повторном контакте аллерген связывается с IgE, покрывающими тучные клетки. Это перекрестная сшивка IgE-антигеном запускает активацию тучных клеток с высвобождением вазоактивных медиаторов
У некоторых людей ранняя фаза сопровождается стойкой активацией тучных клеток, проявляющейся отеком слизистых оболочек и локальным воспалением. Это состояние называется поздней (отсроченной) фазой аллергической реакции, которая опосредуется продуктами метаболизма тучных клеток, базофилами, эозинофилами и макрофагами. Продолжительное или рецидивирующее аллергическое воспаление может стать причиной формирования хронической воспалительной реакции, характеризующейся инфильтратом, состоящим из макрофагов, эозинофилов и Т-лимфоцитов в дополнение к тучным клеткам и базофилам.
С развитием этого состояния изолированная блокада эффектов медиаторов тучных клеток антигистаминными препаратами становится неэффективной. Тучные клетки также могут быть активированы неспецифическим образом вследствие воздействия нейропептидов, анафилотоксинов и бактериальных пептидов.
Увеличивающаяся распространенность аллергических заболеваний пока малообъяснима, но одним из наиболее известных аргументов является так называемая гигиеническая теория. Согласно этой теории, определяющее значение имеют инфекции, перенесенные в раннем возрасте, поскольку они оказывают важное влияние на формирование зрелой иммунологической реактивности и препятствуют развитию аллергических реакций.
Таким образом, высокая распространенность аллергических заболеваний является своего рода расплатой за уменьшение контактов с инфекционными агентами в результате улучшения качества санитарнопрофилактических мероприятий и медицинской помощи. Большой вклад в развитие аллергических заболеваний также вносят генетические факторы. У таких пациентов часто имеется отягощенный по аллергическим реакциям семейный анамнез, а генетические исследования установили большое разнообразие генотипов, контролирующих врожденный иммунитет, образование цитокинов, уровень IgE и способность эпителия осуществлять барьерную функцию в отношении факторов внешней среды.
Реализация генетической предрасположенности зависит от многих факторов, таких как поллютанты и сигаретный дым, а также бактериальные и вирусные инфекции.
б) Клиническая картина. Типичные проявления аллергических заболеваний представлены в табл. 22. Поражение дыхательной системы и кожи более подробно обсуждается в других главах. В данном разделе мы сосредоточимся на общих принципах ведения пациента с аллергологическими заболеваниями, некоторыми особыми видами аллергии и анафилактическими реакциями.
1. Аллергическая реакция на яд насекомых. Местные реакции на укусы насекомых, не опосредованные IgE, встречаются достаточно часто. Они могут вызывать обширный отек вокруг места укуса, сохраняющийся до 7 дней. Как правило, это не требует специального лечения. Токсическое действие яда после множественных одновременных (50—100) укусов насекомых может имитировать картину анафилактического шока. Кроме того, воздействие большого количества яда насекомых часто стимулирует выработку IgE-антител и, таким образом, в дальнейшем может привести к развитию аллергических реакций на единичные укусы.
IgE-опосредованные аллергические реакции по своей тяжести варьируют от легких до жизнеугрожающих. Снизить частоту рецидивов анафилактических реакций приблизительно с 50—60 до 10% можно с помощью антиген-специфической иммунотерапии (десенситизации) (см. ниже) с использованием пчелиного или осиного яда, однако продолжительность такого лечения может составить до 5 лет.
2. Аллергические реакции на арахис. Аллергия на арахис — самый распространенный вид пищевой аллергии. Более чем у 50% пациентов она манифестирует в возрасте до 3 лет, а у некоторых людей развивается при первом известном им употреблении арахиса, что связывают с предшествующим развитием сенсибилизации к арахисовому маслу, содержащемуся в кремах. Арахис традиционно входит в пищевой рацион западных стран, и каждый год до 25% людей с аллергией на арахис страдают от аллергических реакций в результате непреднамеренного его употребления.
3. Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце). Этот синдром характеризуется сочетанием сезонного аллергического ринита на пыльцу березы, который возникает как реакция организма, и местных симптомов со стороны полости рта, включая зуд и ангионевротический отек, которые возникают после употребления в пищу некоторых сырых фруктов, овощей и орехов. Термически обработанные фрукты и овощи не вызывают никаких проблем. Этот синдром обусловлен наличием общих или перекрестных аллергенов, которые разрушаются при приготовлении пищи или в процессе пищеварения. Диагноз может быть подтвержден с помощью прик-теста с использованием стандартизированных пищевых аллергенов. Тяжелые аллергические реакции не характерны.
в) Диагностика. При обследовании пациента с жалобами на аллергию важно уточнить, что пациент понимает под этим термином, поскольку, к примеру, до 20% населения Великобритании считает, что имеет пищевую аллергию, в то время как истинные IgE-опосредованные аллергические реакции, подтвержденные двойной слепой провокационной пробой, выявляются менее чем у 1% человек. Следует установить природу симптомов, определить специфические триггеры, а также выяснить предсказуемость реакции и временной интервал между воздействием потенциального аллергена и появлением симптомов. Аллергическая реакция обычно возникает в течение нескольких минут после воздействия аллергена и вызывает предсказуемые, повторяющиеся симптомы, такие как ангионевротический отек, крапивница и свистящие хрипы.
Следует провести тщательный расспрос о других аллергических симптомах в прошлом и настоящем, а также собрать семейный анамнез аллергических заболеваний. Необходимо идентифицировать потенциальные аллергены дома и на рабочем месте. У пациента всегда следует собирать подробный лекарственный анамнез, включая сведения о приверженности проводимой терапии, возможных побочных эффектах, приеме безрецептурных препаратов и использовании альтернативных методов лечения.
г) Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Кожные инъекционные пробы. Кожные прик-тесты являются ключевым методом исследования у пациентов с подозрением на аллергию. Капля разведенного стандартизированного аллергена помещается на предплечье, и через нее выполняется поверхностный прокол кожи стерильным скальпелем. Исследование должно включать проведение положительного и отрицательного контроля (с использованием 10% раствора гистамина и изотонического раствора натрия хлорида соответственно). Результат тестирования оценивают через 15 мин, при этом он считается положительным, если локальная гиперемия или волдырь достигают размера 2 мм или их размер превышает отрицательный контроль.
Основным преимуществом кожных инъекционных проб является то, что пациент может четко видеть их результаты, что может пригодиться для улучшения приверженности к соблюдению профилактических ограничительных мер. К недостаткам данного метода относят риск развития отсроченной тяжелой аллергической реакции, поэтому во время исследования необходимо обеспечить возможность проведения реанимационных мероприятий. У пациентов с заболеваниями кожи при обширном ее поражении результаты могут быть недостоверными. Антигистаминные препараты подавляют выраженность реакции и должны быть отменены по крайней мере за 3 дня до проведения проб, в то время как низкие дозы глюкокортикоидов не влияют на результаты теста.
Целый ряд других ЛС (амитриптилин, рисперидон) также могут привести к ложноотрицательным результатам прик-теста.
2. Определение специфических иммуноглобулинов Е. Альтернативой кожному прик-тесту является количественное определение IgE к предполагаемому аллергену. Чувствительность и специфичность данного метода (ранее известного как радиоаллергосорбентное тестирование) ниже, чем у прик-теста. Тем не менее определение специфических IgE может помочь, когда проведение кожных проб невозможно, например, у пациентов, принимающих антигистаминные препараты, а также при наличии тяжелых поражений кожи или выраженного дермографизма.
Данный метод также можно использовать для выявления перекрестных антигенов (например, с ядами разных насекомых), где все чаще применяется компонентная диагностика с использованием рекомбинантных аллергенов, а не первичного экстракта аллергена. Кроме того, определение специфических IgE может служить для посмертного определения аллергена, спровоцировавшего летальную анафилактическую реакцию.
3. Провокационные тесты с аллергенами. Провокационные тесты с аллергенами проводятся в специализированных центрах у тщательно отобранных пациентов при наличии определенных показаний и включают ингаляционные тесты, назальные, пищевые и лекарственные пробы. Это может быть особенно важно при обследовании пациентов с профессиональной бронхиальной астмой или пищевой аллергией. Показанием к проведению провокационных тестов могут быть отрицательные результаты прик-теста и/или уровня IgE, поскольку они могут помочь исключить наличие аллергического заболевания.
4. Триптаза тучных клеток. Определение уровня триптазы тучных клеток в сыворотке крови чрезвычайно важно при исключении возникшей некоторое время назад анафилактической реакции. В идеале измерения следует проводить, как только восстанавливается сознание после завершения реанимационных мероприятий, а также через 3 ч и через сутки. Тест основан на том, что в крови повышается содержание продуктов дегрануляции циркулирующих тучных клеток, достигающее максимальных значений через 1—2 ч после развития системной аллергической реакции. Среди них триптаза наиболее стабильна и легко определяется в сыворотке крови.
5. Общий иммуноглобулин Е в сыворотке крови. Рутинное определение уровня общего IgE при обследовании пациентов с аллергическими заболеваниями не проводится, однако используется для интерпретации результатов измерения специфического IgE, который нередко бывает ложноположительным у пациентов с атопией, часто имеющих высокий уровень общего IgE. Хотя атопия является самой распространенной причиной повышения общего IgE в развитых странах, существует много других причин для его повышения, включая паразитарные инфекции и гельминтозы, лимфому, реакции на ЛС и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как синдром Черта—Стросс). Нормальный уровень общего IgE не исключает наличия аллергического заболевания.
6. Эозинофилия. Эозинофилия периферической крови часто наблюдается у людей с атопией, но она неспецифична. Если число эозинофилов превышает 20% или составляет более 1,5 х 109/л, следует начать поиск других причин эозинофилии, не связанных с атопией, таких как эозинофильный гранулематоз с полиангиитом или паразитарная инфекция.
д) Лечение. При лечении пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, может применяться нижеописанный подход к терапии.
Исключение контакта с аллергеном. Это обязательное условие для всех пациентов, которое необходимо строго соблюдать. При необходимости можно привлекать диетолога или специалиста по профпатологии.
1. Антигистаминные препараты. Использование антигистаминных препаратов при аллергических реакциях обусловлено их блокирующим действием на тканевые Н1-рецепторы. Для профилактики рецидивов первой линией терапии являются препараты длительного действия, не дающие седативного эффекта.
2. Глюкокортикоиды. Эффективность глюкокортикоидов при аллергических заболеваниях очень высока, а их местное применение позволяет минимизировать системные побочные эффекты.
3. Кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия). Кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия) стабилизирует мембрану тучных клеток и блокирует высвобождение вазоактивных медиаторов. Препарат эффективен в качестве профилактического средства при лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита, но не используется в период обострения. Он плохо всасывается и поэтому при лечении пищевой аллергии неэффективен.
4. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Этот вид лечения заключается в последовательном введении возрастающих доз аллергена на протяжении длительного промежутка времени. Несмотря на то что механизм действия данного метода до конца не ясен, он продемонстрировал высокую эффективность при профилактике развития анафилактических реакций в ответ на укусы насекомых и сезонного аллергического ринита. Традиционное подкожное введение аллергена связано с высоким риском развития анафилактической реакции, поэтому лечение следует проводить только в специализированных центрах. В настоящее время все чаще используется сублингвальная иммунотерапия.
На сегодняшний день отсутствует доказательная база об эффективности применения аллерген-специфической иммунотерапии у пациентов с пищевой аллергией, хотя исследования в данной области продолжаются.
5. Омализумаб. Омализумаб представляет собой моноклональное антитело к IgE, которое ингибирует связывание IgE с тучными клетками и базофилами. Этот препарат одобрен для лечения рефрактерной хронической спонтанной крапивницы и тяжелой персистирующей формы аллергической бронхиальной астмы, при которой неэффективна стандартная терапия. Доза и кратность введения определяются исходным уровнем IgE (измеренным до начала лечения) и массой тела пациента. Изучается возможность применения омализумаба при аллергическом рините, но пока данное показание не зарегистрировано.
6. Эпинефрин (Адреналин). Для оказания неотложной помощи при угрозе развития анафилактической реакции спасти жизнь пациента может использование автоинжектора с эпинефрином (Адреналином) (см. табл. 12).
Видео №1: схема и примеры гиперчувствительности немедленного 1 типа
Видео №2: первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
