Показания для заднего оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)
а) Показания:
- Восстановление/реконструкция сухожилия трехглавой мышцы
- Фиксация внутри- и внесуставных переломов дистального конца плечевой кости
- Фиксация переломов локтевого отростка и проксимального конца локтевой кости
- Стабилизация сложных переломовывихов в области локтевого сустава
- Реконструктивные операции на локтевом суставе, например, тотальное эндопротезирование и открытый дебридмент
Варианты лечения:
• Задний доступ к дистальному концу плечевой кости и локтевому суставу включает использование различных хирургических техник: остеотомию локтевого отростка, рассечение сухожилия трехглавой мышцы, сохранение сухожилия трехглавой мышцы или парасухожильный доступ, доступ Bryan Morrey и доступ с мобилизацией трехглавой и локтевой мышц
• Выбор доступа определяется предпочтениями хирурга, а также характером патологических изменений и структурами, обнажение которых должен обеспечивать доступ
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо оценить состояние кожи в области локтевого сустава и расположение ранее использованных хирургических доступов. По возможности старые доступы должны включаться в кожный разрез
- При ревизионных вмешательствах локтевой нерв может быть запаян в рубец, и в таких условиях может быть легко поврежден. В этой связи необходимо хорошо понимать характер и особенности ранее выполненных вмешательств на локтевом суставе
- В истории болезни необходимо подробно отразить неврологический статус до и после хирургического вмешательства
Рисунок 17
в) Хирургическая анатомия:
- Прикладная хирургическая анатомия заднего доступа к локтевому суставу относительно проста, однако требует хорошего понимания анатомии и иннервации локтевого нерва
- Локтевой нерв — это смешанный нерв, содержащий двигательные и чувствительные волокна. Он следует из переднего мышечного футляра плеча в задний, прободая медиальную межмышечную перегородку примерно на 8 см выше внутреннего надмыщелка (Poltash et al., 2007). Эта точка известна как аркада Струзерса (Struthers)
- Затем нерв следует в заднем мышечном футляре кпереди от медиальной головки трехглавой мышцы. Примерно в 28% случаев локтевой нерв на 7 см выше внутреннего надмыщелка отдает двигательную ветвь медиальной головке трехглавой мышцы (Loukas et al., 2013)
- На уровне локтевого сустава нерв следует позади внутреннего надмыщелка в кубитальном канале (рис. 17). В пределах этого канала нерв отдает суставную ветвь. Далее нерв следует между плечевой и локтевой головками ЛоСК, отдавая примерно на 2,6 см дистальнее внутреннего надмыщелка первую двигательную ветвь к ЛоСК (Tubbs et al., 2006). После этого на протяжении всей остальной части предплечья нерв располагается на поверхности глубокого сгибателя пальцев под ПСП
- Задняя группа мышц плеча целиком образована трехглавой мышцей. Длинная и латеральная головки трехглавой мышцы расположены поверхностно и сплетаются с образованием общего сухожилия, прикрепляющегося к локтевому отростку. Глубокая (медиальная) головка прикрепляется к глубокой поверхности этого сухожилия, а также к задней поверхности локтевого отростка
- От того, как хирург поступит с сухожилием трехглавой мышцы, зависит доступ к глубжележащим структурам сустава. В любом случае необходимо тщательное восстановление разгибательного аппарата локтевого сустава, обеспечивающее возможность раннего начала реабилитационных мероприятий
