МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для оперативного доступа
  2. Техника, этапы оперативного доступа

Техника, этапы медиального оперативного доступа к локтевому суставу (хирургического доступа)

а) Положение пациента:
- Этот доступ выполняется в положении на спине или на боку, что определяется необходимостью в использовании других дополнительных доступов к локтевому суставу
- В положении на спине конечность укладывается на приставной столик, плечу придается положение наружной ротации. Обязательным условием для этого является сохранение достаточного объема движений в плечевом суставе (рис. 11)

Медиальный оперативный доступ к локтевому суставу (хирургический доступ)
Рисунок 11

Нюансы укладки пациента:
• Мы предпочитаем выполнять эти операции в положении на спине и укладываем конечность на приставной столик
• Валик под дистальным концом плеча улучшает визуализацию и делает работу инструментами более эргономичной

Ошибки укладки пациента:
• У пациентов с коротким плечом могут быть сложности с использованием турникета. В таких случаях турникет следует накладывать насколько это возможно проксимально. С тем, чтобы обеспечить адекватный обзор локтевого сустава, может понадобиться стерильный турникет

Оснащение:
• Рентгенопрозрачный приставной столик для конечности
• Пневматический турникет (стерильный или нестерильный)

Медиальный оперативный доступ к локтевому суставу (хирургический доступ)
Рисунок 12
Медиальный оперативный доступ к локтевому суставу (хирургический доступ)
Рисунок 13

б) Порты и доступы:
- Перед разрезом промаркируйте стерильным маркером ход локтевого нерва, а также костные ориентиры в области локтевого сустава: локтевой отросток и внутренний надмыщелок
- Для доступа к внутреннему отделу локтевого сустава используется универсальный задний или прямой внутренний кожный разрез, что определяется предпочтениями хирурга и требованиями, предъявляемыми к доступу
- Внутренний доступ выполняется параллельно ходу локтевого нерва, который пересекает локтевой сустав тотчас позади внутреннего надмыщелка, длина разреза составляет 10-15 см (рис. 12)
- Универсальный задний доступ выполняется с использованием прямого продольного заднего срединного кожного разреза с центром над локтевым отростком. На уровне фасции трехглавой мышцы аккуратно формируется полнослойный медиальный лоскут (рис. 13)

Нюансы техники:
• Мы в большинстве случаев отдаем предпочтение медиальному кожному разрезу
• Если выбирается медиальный разрез, в ране по ходу него необходимо локализовать и защитить ветви МКНПп
• Если выбирается задний кожный разрез и формируются полнослойные мягкотканные лоскуты, кожные ветви нервов обычно остаются в толще этих лоскутов и не страдают

в) Техника операции:

Медиальный оперативный доступ к локтевому суставу (хирургический доступ)
Рисунок 14
Медиальный оперативный доступ к локтевому суставу (хирургический доступ)
Рисунок 15
Медиальный оперативный доступ к локтевому суставу (хирургический доступ)
Рисунок 16

1 этап:
- После рассечения кожи в проксимальной части доступа локализуется локтевой нерв, который защищается с помощью тонкой дренажной трубки или широкой сосудистой петли. Следует избегать странгуляции или случайной тракции нерва (рис. 14)

Доступ Хочкисса:
- В ране локализуется интервал между ЛоСК и лучевым сгибателем кисти (ЛуСК). Если у пациента выражена длинная ладонная мышца (ДЛМ) (80-90%), то интервал формируется между ней и ЛоСК (рис. 15)
- Этот интервал можно найти по перфорирующим сосудам, которые входят в фасциальную перемычку между двумя мышцами

ЛоСК-доступ:
- Локтевой нерв полностью мобилизуется в кубитальном канале до проникновения его между двумя головками ЛоСК. Суставными ветвями нерва на этом этапе можно пожертвовать
- После достаточной мобилизации локтевого нерва, позволяющей переместить его вперед, тупо и остро формируется интервал между локтевой и плечевой головками ЛоСК (рис. 16)
- В пределах интервала необходимо локализовать и защитить двигательные ветви локтевого нерва к ЛоСК

Нюансы 1 этапа операции:
- Доступ Хочкисса:
• Для предотвращения повреждения срединного нерва и плечевой артерии проксимальную мобилизацию плечевой мышцы следует выполнять поднадкостнично
- ЛоСК-доступ:
• Возможность расширения этого интервала в дистальном направлении ограничена первой двигательной ветвью локтевого нерва. Для максимальной мобилизации нерва эту ветвь можно и обычно необходимо мобилизовать в пределах брюшка ЛоСК

Ошибки 1 этапа операции:
• Следует избегать случайной тракции основного ствола локтевого нерва и его двигательных ветвей к ЛоСК

2 этап:

Доступ Хочкисса:
- На этом этапе в проксимальной части раны локализуется надмыщелковый гребень и плечевая мышца поднадкостнично мобилизуется от его медиальной границы вдоль передней поверхности плеча и капсулы сустава
- Дистальная часть интервала между ЛоСК и ЛуСК (или ДЛМ) углубляется до уровня капсулы
- ДЛМ, ЛуСК и круглый пронатор (КП) мобилизуются от надмыщелкового гребня, при этом оставляется тканевая манжетка для последующей рефиксации мышц. Дистальные концы мышц прошиваются для упрощения последующей их идентификации и рефиксации. Мобилизация кпереди от ЛоСК обеспечит сохранение целостности МКС
- Более глубокая мобилизация обеспечит отличную визуализацию венечного отростка. Под сухожилием ЛоСК защищается МКС
- Кпереди от МКС выполняется переднемедиальная капсулотомия или капсулэктомия
- Таким образом формируется доступ в сустав, к блоку мыщелка и венечному отростку

ЛоСК-доступ:
- Локтевой нерв можно аккуратно отвести кзади. Передняя порция ЛоСК (плечевая головка) вместе с поверхностным сгибателем пальцев (ПСП) мобилизуются от подлежащей МКС и венечного отростка и отводятся кпереди
- На этом этапе необходимо локализовать и сохранить продольные волокна подлежащего переднего пучка МКС
- Кпереди от МКС выполняется переднемедиальная капсулотомия или капсулэктомия
- Таким образом формируется доступ в сустав, к блоку мыщелка и венечному отростку

Нюансы 2 этапа операции:
• Если планируется открытая репозиция и внутренняя фиксация венечного отростка, необходимо сохранить целостность МКС, которая обычно интактна и прикрепляется к костному фрагменту
• После репозиции венечный отросток фиксируется медиальной пластинкой или винтом в направлении сзади наперед. При достаточной величине костного фрагмента для фиксации мы пользуемся направителем для пластики передней крестообразной связки и канюлированными винтами
• Если планируется реконструкция МКС, мобилизация продолжается в заднем направлении над капсулой сустава, обнажается начало и прикрепление переднего пучка МКС

Ошибки 2 этапа операции:
• Ключевым моментом этого доступа является обеспечение защиты сосудисто-нервных структур
• Срединный нерв на уровне локтевого сустава располагается вдоль переднемедиальной поверхности плеча и следует на предплечье между круглым пронатором и двуглавой мышцей. Чтобы избежать проникновения в толщу мышц при мобилизации ЛоСК и пронатора, работать следует строго на уровне надкостницы
• Кроме того, следует избегать агрессивной ретракции передней порции ЛоСК, поскольку это может привести к повреждению срединного нерва

3 этап:

Доступ Хочкисса:
- По завершении основного этапа операции необходимо надежно рефиксировать сгибатели (ДЛМ, ЛоСК и КП) швами

ЛоСК-доступ:
- На заключительном этапе операции ушиваются только подкожная клетчатка и кожа
- Интервал между двумя головками ЛоСК не ушивается
- Если выполнялся релиз плечевой головки ЛоСК, ее необходимо рефиксировать к футпринту швами или с помощью шовных якорей
- Решение о транспозиции локтевого нерва или возвращении его в нормальное анатомическое положение зависит от особенностей клинического случая и определяется наличием или отсутствием исходной нейропатии, расположением металлоконструкций, предпочтениями хирурга и определяемой во время операции стабильности нерва. Обоснование этого решение необходимо отразить в протоколе операции
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом

Нюансы 3 этапа операции:
• Если нерв возвращается в свое анатомическое положение, убедитесь в его стабильности в пределах всего объема движений в суставе. Для дополнительной стабилизации нерва можно наложить матрасные швы между внутренним надмыщелком и подкожной клетчаткой, создав тем самым мягкотканный барьер, препятствующий подвывиху/вывиху нерва
- Доступ Хочкисса:
• Последствия мобилизации передней порции сгибателей обычно минимальны при условии надежной их рефиксации. Если мягких тканей достаточно, рефиксация обычно выполняется швами. При любых сомнениях для аугментации шва можно использовать костные швы или шовные якоря

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Мы не видим необходимости в транспозиции нерва в случае отсутствия у пациента неврологической симптоматики. Данные литературы, касающиеся переломов дистального конца плечевой кости, различны. В недавно опубликованном обзоре авторы полагают, что наличие исходной нейропраксии локтевого нерва или интраоперационный его контакте металлоконструкциями служат показаниями к транспозиции нерва, тогда как при отсутствии названных факторов транспозицию можно не делать (Fajolu et al., 2012)
• Мы обычно выполняем транспозицию локтевого нерва при релизах контрактур локтевого сустава и при попытках восстановления сгибания в суставе

4 этап:
- Кожа ушивается в соответствии с предпочтениями хирурга

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Послеоперационное ведение определяется особенностями выполненной операции и не зависит от используемого доступа. Качество рефиксации медиальных мягких тканей должно обеспечивать возможность ранней мобилизации локтевого сустава
- Как и при любой операции на локтевом суставе, при использовании этого доступа высок риск формирования контрактуры, поэтому мобилизация сустава должна начинаться по возможности как можно раньше

д) Список использованной литературы:

  1. Fajolu О, Iyengar К, Litts CS. Distal humerus fractures: handling of the ulnar nerve. J Hand Surg Am 2012;37(8):1696-8. Обзор литературы, посвященный транспозиции локтевого нерва при хирургической фиксации переломов дистального конца плечевой кости. Авторы пришли к заключению, что транспозиция должна выполняться в случаях, когда он контактирует с металлоконструкциями или во время операции нерв подвергался избыточной тракции или манипуляциям. Во всех остальных случаях нерв оставляется на месте.
  2. Hotchkiss RN, Kasparyan NG. The medial «over the top» approach to the elbow. Tech Orthopaedics 2000;15:105-12. Оригинальное авторское описание доступа Хочкисса к внутреннему отделу локтевого сустава.
  3. Huh J, Krueger СА, Medvecky MJ, Hsu JR, Skeletal Trauma Research Consortium. Medial elbow exposure for coronoid fractures: FCU-split versus over-the-top. J Orthop Trauma 2013;27(12):730—4. Экспериментальное исследование, в котором сравниваются анатомические ориентиры, обнажаемые при использовании доступа через ЛоСК и доступа Хочкисса. Средняя площадь обнажаемых поверхностей при использовании ЛоСК доступа оказалась в три раза больше, чем при использовании доступа Хочкисса. При использовании ЛоСК-доступа были визуализированы все ключевые анатомические ориентиры—верхушка венечного отростка, бугристость локтевой кости, передний и задний пучки МКС и головка лучевой кости. При большинстве же доступов Хочкисса визуализация бугристости локтевой кости и пучков МКС оказывалась невозможной.
  4. Lowe JB, Maggi SP, Mackinnon SE. The position of crossing branches of the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital tunnel surgery in humans. Plast Reconstr Surg 2004;114(3):692-6. Это проспективное наблюдательное анатомическое исследование, в котором оценивалось положение задней ветви медиального кожного нерва предплечья относительно стандартного доступа к кубитальному каналу. Ветви нерва пересекали рану дистальней внутреннего надмыщелка плеча на расстоянии в среднем 3,1 см.
  5. O‘Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, Ring D, McKee MD. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Leet 2003;52:223-34. Обсуждение анатомических аспектов и вариантов лечения сложных переломов в области локтевого сустава.
  6. Ring D, Jupiter JB. Surgical exposure of coronoid fractures. Tech Shoulder Elbow Surg 2002;3:40-56. Авторы приводят обзор наиболее часто применяемых доступов к венечному отростку и внутреннему отделу локтевого сустава и детально описывают собственный подход к лечению травм этого сустава, в т.ч. сложных переломовывихов и нестабильности.
  7. Tubbs RS, Custis JW, Salter EG, Blount JP, Oakes WJ, Wellons JC3rd. Quantitation of and landmarks for the muscular branches of the ulnar nerve to the forearm for application in peripheral nerve neurotization procedures. J Neurosurg 2006;104(5):800-3. Экспериментальное исследование, посвященное мышечным ветвям, иннервирующим ЛоСК. Локтевой нерв отдает ЛоСК в среднем 3,4 ветви, и первая из них ответвляется от нерва на расстоянии в среднем 2,7 см ниже внутреннего надмыщелка плеча.
  8. Williams RJ III, Urquhart ER, Altchek DW. Medial collateral ligament tears in the throwing athlete. Instr Course Leet 2004;53:579-86. Авторы представили хороший обзор, посвященный повреждениям внутреннего отдела локтевого сустава у спортсменов-метателей. Детально описана анатомия и биомеханика медиальной коллатеральной связки локтевого сустава.

- Также рекомендуем "Показания для заднего оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2022

Оглавление темы "Техника операций на плече, локтевом суставе.":
  1. Показания для медиального оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)
  2. Техника, этапы медиального оперативного доступа к локтевому суставу (хирургического доступа)
  3. Показания для заднего оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)
  4. Техника, этапы заднего оперативного доступа к локтевому суставу (хирургического доступа)
  5. Порты и техника артроскопии локтевого сустава
  6. Показания для операции при артрите и контрактуре локтевого сустава
  7. Техника, этапы операции при артрите и контрактуре локтевого сустава
  8. Техника, этапы артроскопической операции при артрите и контрактуре локтевого сустава
  9. Техника и этапы операции эндопротезирования головки лучевой кости при переломе
  10. Показания для тотального эндопротезирования локтевого сустава
  11. Техника и этапы операции тотального эндопротезирования локтевого сустава
  12. Уход после операции тотального эндопротезирования локтевого сустава
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.