Показания для медиального оперативного доступа к локтевому суставу (хирургический доступ)
а) Показания:
- Переломы венечного отростка или блока мыщелка плеча
- Передний релиз при контрактурах локтевого сустава
- Восстановление или реконструкция медиальной коллатеральной связки (МКС)
Варианты лечения:
• Описаны различные доступы к внутреннему отделу локтевого сустава. Два наиболее часто используемых из них — это доступ «из-за угла» по Хочкиссу (Hotchkiss и Kasparyan, 2000) и доступ через локтевой сгибатель кисти (ЛоСК-доступ, 0‘Driscoll et al., 2003)
• В одной из недавних публикаций показано, что ЛоСК-доступ обеспечивает более широкий обзор венечного отростка, проксимального конца локтевой кости и медиальных связок по сравнению с доступом Хочкисса (Huh et al., 2013)
• Доступ «из-за угла» может быть удобен при некоторых переломах верхушки венечного отростка (Ring и Jupiter, 2002), однако мы в большинстве случаев отдаем предпочтение доступу с рассечением ЛоСК
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо оценить состояние кожи в области локтевого сустава и локализацию ранее использованных хирургических доступов. По возможности старые доступы должны включаться в кожный разрез
- При ревизионных вмешательствах локтевой нерв может быть запаян в рубец, и повредить его в таких условиях не составляет труда. Как бы то ни было, вы должны хорошо понимать характер и особенности ранее выполненных вмешательств на локтевом суставе
- В истории болезни необходимо подробно отразить неврологический статус до и после хирургического вмешательства
Рисунок 10
в) Хирургическая анатомия:
- Доступы к внутреннему отделу локтевого сустава следует выполнять так, чтобы не повредить расположенные в этой зоне нервные образования—локтевой нерв, медиальный кожный нерв предплечья (МКНПп) и медиальный кожный нерв плеча (МКНП), а также связочные структуры, включающие комплекс МКС
- Анатомия локтевого нерва обсуждается ниже в разделе, посвященном заднему доступу. Первая ветвь локтевого нерва обычно начинается в кубитальном канале и является суставной ветвью, которой можно пожертвовать при мобилизации нерва, однако возможности дальнейшей дистальной мобилизации нерва ограничены ответвлением первой двигательной ветви к ЛоСК примерно на 2,7 см ниже медиального надмыщелка плеча (Tubbs et al., 2006; рис. 10)
- МКНПп является одной из ветвей медиального пучка плечевого сплетения (С8, Т1), при выполнении внутреннего доступа к локтевому суставу этот нерв часто можно увидеть примерно на 3 см дистальнее внутреннего надмыщелка. Его необходимо локализовать и защитить (Lowe et al., 2004; см. рис. 10)
- На уровне капсулы сустава в зону риска попадает МКС. Ее также необходимо защитить. Агрессивная тракция интактной МКС может привести к ее ослаблению и хронической нестабильности
- Медиальные связки локтевого сустава образованы тремя пучками. Передний пучок изометричен и является наиболее важным стабилизатором локтевого сустава, противостоящим вальгусным нагрузкам (Williams et al., 2004)
