1. Показания для оперативного доступа
2. Техника, этапы оперативного доступа

а) Положение пациента:
- В зависимости от показаний, наличия опытных ассистентов и предпочтений хирурга операции с использованием заднего доступа могут выполняться в положении на спине, на боку или на животе
- В положении на спине используется большой валик, обеспечивающий укладку конечности на груди пациента в положении приведения и сгибания. Для удержания конечности в этом положении необходим ассистент или пневматическое фиксирующее устройство (рис. 18)
- В положении на боку конечность укладывается на фиксируемую к операционному столу подставку или надувную подушку. Плечо сгибается до 90° и ротируется внутрь, предплечье свободно свешивается с подставки (рис. 19)
- В положении на животе плечо укладывается на короткую подставку, локтевой сустав находится на краю этой подставки, а предплечье либо свободно свисает, либо фиксируется в положении разгибания на стерильной подставке Мейо

Нюансы укладки пациента:
• В большинстве случаев при использовании заднего доступа мы предпочитаем оперировать на боку, укладывая конечность на подставку и накладывая в верхней трети плеча стерильный или нестерильный турникет
• Такая укладка позволяет сформировать стабильную рабочую поверхность, минимизирует потребность в ассистентах и обеспечивает возможность интраоперационного флюороскопического контроля

Ошибки укладки пациента:
• В любом положении перед обработкой операционного поля необходимо убедиться в возможности проведения интраоперационной флюороскопии. В противном случае мы можете потерять много времени уже во время операции

б) Порты и доступы:
- Перед началом операции конечность должна быть полностью обработана и отграничена стерильным бельем. Кисть укрывается чехлом. Если турникет не используется, рекомендуется все же иметь его в распоряжении в стерильном виде или даже наложить турникет, но не раздувать его
- Перед тем, как планировать ход кожного разреза, не лишним будет промаркировать на коже локтевой отросток, внутренний и наружный надмыщелки, а также ход локтевого нерва
- Далее выполняется универсальный задний кожный разрез. Он позволяет сформировать полнослойный медиальный и латеральный кожные лоскуты с минимальным риском некроза кожи или повреждения кожных нервов с последующим формированием невром (Dowdy et al., 1995). Разрез должен начинаться по срединной линии выше локтевого отростка и продолжаться вдоль пальпируемого края проксимального конца локтевой кости

Нюансы техники:
• Длина разреза зависит от требуемой широты доступа. Разрез при необходимости легко может быть расширен проксимально или дистально непосредственно во время операции
• Разрез может быть прямым или огибать снаружи/изнутри верхушку локтевого отростка

в) Техника операции:

1 этап:
- С помощью скальпеля формируются полнослойные кожно-подкожные лоскуты, обнажается фасция трехглавой мышцы. С помощью электрокоагулятора выполняется гемостаз
- Латеральный лоскут мобилизуется скальпелем до наружной границы трехглавой мышцы
- Медиальный лоскут следует мобилизовывать с осторожностью. На этом этапе в ране необходимо локализовать локтевой нерв, выделить его и защитить с помощью тонкой дренажной трубки или широкой сосудистой петли. Нерв мобилизуется от медиальной межмышечной перегородки до входа в ЛоСК
- Постоянно встречающаяся суставная ветвь локтевого нерва, отходящая от него в пределах кубитального канала, без каких-либо последствий может быть пересечена

Нюансы 1 этапа операции:
• В условиях травматического повреждения анатомия локтевого нерва может быть изменена. Проще всего в этом случае найти нерв проксимальнее зоны повреждения

Ошибки 1 этапа операции:
• Не фиксируйте концы дренажной трубки, которую используете в качестве держалки, зажимом. Зажим может случайно зацепиться за что-нибудь и привести к избыточной тракции локтевого нерва. Лучше всего связать концы дренажа друг с другом или скрепить их кожной скобкой или сосудистой клипсой
• Поскольку мобилизация тканей в проксимальном направлении выполняется в т.ч. вдоль наружного края плеча, нередко здесь можно визуализировать и лучевой нерв, прободающий латеральную межмышечную перегородку в направлении сзади наперед. Лучевой нерв редко бывает расположен ближе 7,5 см по отношению к дистальной суставной поверхности локтевого сустава (Uhl et al., 1996; Zlotlow et al., 2006)

2 этап:
- На этом этапе возможны различные варианты мобилизации трехглавой мышцы и обнажения дистального конца плечевой кости и локтевого сустава
- Это может быть остеотомия локтевого отростка, рассечение трехглавой мышцы, паратриципитальный доступ, доступ с мобилизацией трицепса по Bryan Моггеу и доступ с мобилизацией трицепса с локтевой мышцей. Выбор доступа в итоге определяется выявленными патологичесими изменениями, а также предпочтениями оперирующего хирурга

Чрезмышечный доступ:
- Фасция трехглавой мышцы и сама мышца рассекаются продольно по срединной линии примерно на две равные по ширине половины
- Продольный разрез при необходимости может быть продолжен вдоль локтевого отростка на проксимальную треть локтевой кости. Трехглавая мышца полностью мобилизуется от дистального конца плечевой кости
- Мобилизовать мышцу необходимо строго поднадкостнично, особенно в области локтевого отростка, что позволит по окончании операции адекватно и полнослойно восстановить разгибательный аппарат локтевого сустава (рис. 20, А-Г)
- Многие хирурги предпочитают использовать этот доступ для визуализации сложных внутрисуставных переломов. Одним из его преимуществ является сохранение формы локтевого отростка, который таким образом может служить шаблоном при реконструкции дистального конца плечевой кости

Паратриципитальный доступ:
- После выделения и защиты локтевого нерва формируется интервал между трехглавой мышцей и передним мышечным футляром, причем как с внутренней, так и наружной стороны мышцы
- Затем трехглавая мышца мобилизуется от дистального конца плечевой кости, ее прикрепление к локтевому отростку оставляется интактным
- Такой доступ обеспечивает лишь минимальную визуализацию сустава, поэтому его можно использовать только при внесуставных, а также простых внутрисуставных переломах

Остеотомия локтевого отростка:
- Если необходимо максимальное обнажение суставных поверхностей, выполняется шевронная остеотомия (рис. 20, А и Б)
- Для того, чтобы затем мобилизовать разгибательный аппарат локтевого сустава, необходимо сформировать паратриципитальный интервал
- В анатомическом исследовании, посвященном задним доступам к локтевому суставу, остеотомия локтевого отростка обеспечивала наиболее значительное обнажение суставной поверхности (57%), за ней следовал доступ с мобилизацией трехглавой мышцы (46%) и затем — чрезмышечный доступ (35%) (Wilkinson и Stanley, 2001). Однако такой широкий доступ сопряжен с определенными рисками, в т.ч. в виде формирования ложного сустава локтевого отростка и проблемами с металлоконструкциями, требующими их удаления
- В локтевом отростке необходимо предварительно сформировать каналы для последующей рефиксации
- Линия шевронной остеотомии маркируется стерильным маркером, вершина ее направляется дистально. Начинают остеотомию с помощью сагиттальной пилы
- Вершина остеотомии должна располагаться в свободной от прикрепления мышц зоне локтевого отростка примерно на расстоянии 2,5-3 см от его верхушки
- Для предотвращения повреждения пилой суставных поверхностей для завершения остеотомии используется узкий остеотом

Нюансы 2 этапа операции:

1. Чрезмышечный доступ:
- Для увеличения обзора при использовании этого доступа можно воспользоваться следующими приемами:
• Захват цапкой локтевого отростка и тракция его позволит раскрыть сустав в положении сгибания до 5 мм и тем самым улучшит визуализацию
• Кроме того, для улучшения визуализации можно резецировать до 1 см верхушки локтевого отростка
• Чрезмышечный доступ особенно эффективен при открытых переломах дистального конца плечевой кости—при таких переломах в трехглавой мышце нередко обнаруживается значительный дефект, который включается в доступ. В подобных ситуациях чрезмышечный доступ более оптимален по сравнению с остеотомией локтевого отростка в отношении послеоперационного объема движений и функциональных индексов локтевого сустава (McKee et al., 2000)

2. Паратриципитальный доступ:
• При резекции дистального конца плечевой кости во время артропластики паратриципитальный доступ обеспечивает достаточно хорошую визуализацию локтевого сустава. Это позволит избежать рисков, связанных с дезинсерцией трехглавой мышцы, и имеет дополнительное преимущество в виде возможного раннего начала активного разгибания локтевого сустава в послеоперационном периоде

3. Остеотомия локтевого отростка:
• Для предотвращения термического некроза суставного хряща для завершения остеотомии используется остеотом. Также этот прием позволяет сформировать ломаную линию остеотомии суставной поверхности, которая наподобие пазла собирается при репозиции, упрощая тем самым анатомичное восстановление

Ошибки 2 этапа операции:
• Хирурги часто пытаются сохранить трехглавую мышцу и стараются добиться репозиции внутрисуставных переломов, работая со стороны боковых поверхностей этой мышцы
• При сложных и внутрисуставных переломах оптимальным доступом будет остеотомия локтевого отростка

3 этап:
- По завершении основного этапа операции выполняется закрытие операционной раны, техника которого будет зависеть от типа используемого доступа (рис. 13)
- Трехглавая мышца должна быть надежно восстановлена

Чрезмышечный доступ:
- Трехглавая мышца рефиксируется к локтевому отростку тремя или четырьмя чрескостными нерассасывающимися швами
- Чрезмышечный интервал закрывается с использованием швов, захватывающих фасцию трехглавой мышцы

Остеотомия локтевого отростка:
- Локтевой отросток фиксируется с использованием различных методик, например, с помощью спиц и стягивающей проволочной петли или спонгиозного винта и стягивающей проволочной петли
- Для предотвращения ирритации локтевого нерва концы проволоки скручиваются с наружной стороны локтевого отростка
- Анатомичность репозиции локтевого отростка и правильность расположения металлоконструкций подтверждаются при флюороскопии в боковой и прямой проекциях
- Показано, что стягивающая проволочная петля значительно увеличивает стабильность конструкций по сравнению с фиксацией спицами или спонгиозными винтами в изолированном виде (Wagener et al., 2013)
- Другим вариантом фиксации локтевого отростка является остеосинтез пластиной, однако, по данным некоторых исследований, такой метод фиксации характеризуется более высокой частотой инфекционных осложнений (Lawrence et al., 2014)
- Мы предпочитаем фиксировать локтевой отросток бикортикальными спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей

Паратриципитальный доступ (рис. 21):
- Интервалы между латеральной и медиальной межмышечными перегородками и, соответственно, наружной и внутренней границами трехглавой мышцы не ушиваются
- Локтевой нерв возвращается на место либо перемещается вперед. При первичных вмешательствах, когда нерв не контактирует с металлоконструкциями и нет исходной нейропатии, мы обычно не выполняем транспозицию нерва, поскольку она, возможно, увеличивает риск нейропатии (Chen et al., 2010)
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются стандартным образом

Нюансы 3 этапа операции:
• Бикортикальная фиксация локтевого отростка спицами обеспечивает более высокую стабильность и характеризуется меньшей частотой миграции спиц по сравнению интрамедуллярной фиксацией (van der Linden et al., 2012)

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Залогом успешного результата операции является правильное раннее послеоперационное ведение пациента. При этом, конечно, необходимо тщательно взвесить всевозможные риски, связанные с возможной несостоятельностью металлоконструкций или подвывихом в суставе
- Сроки начала физиотерапии зависят от характера выполненного вмешательства, но по возможности движения в локтевом суставе необходимо начинать как можно раньше
- При использовании доступов с сохранением трехглавой мышцы активные и пассивные движения можно начинать в пределах первых 24-48 часов после операции. При использовании чрезмышечного доступа и доступа с остеотомией локтевого отростка активных движений, особенно с сопротивлением, следует избегать в течение первых 4-6 недель
- Швы обычно снимаются через 10-14 дней после операции

Ошибки послеоперационного ведения:
• Частота послеоперационной нейропраксии, согласно данным литературы, достигает 13% (Shin и Ring, 2007). Симптоматика повреждения локтевого нерва варьирует от субъективно ощущаемого онемения до грубого моторного дефицита. Эти симптомы обычно разрешаются в течение двух месяцев после операции

д) Список использованной литературы:

1. Chen R, Harris D, Leduc S, Borrelli J, Tornetta P, Ricci W. Is ulnar nerve transposition beneficial during open reduction internal fixation of distal humerus fractures? J Orthop Trauma 2010;24(7):391-4. Мультицентровое ретроспективное когортное исследование, в котором сравниваются результаты сохранения локтевого нерва in situ с передней подкожной транспозицией нерва при открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального конца плечевой кости. Транспозиция оказалась независимым предиктором послеоперационного неврита локтевого нерва (33% против 9%).
2. Dowdy Р, Bain G, King G, Patterson S. The midline posterior elbow incision. An anatomical appraisal. J Bone Joint Surg 1995;77-B:696-9. Анатомическое исследование, в котором оценивалось число нервов, расположенных в области внутреннего, наружного и заднего доступов к локтевому суставу. В области наружного и внутреннего доступов по сравнению с задним обнаруживалось гораздо более значительное число пересекающих рану нервов.
3. Lawrence Т, Ahmadi S, Morrey В, Sanchez-Sotelo J. Wound complications after distal humerus fracture fixation: incidence, risk factors, and outcome. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:258-64. Ретроспективный анализ результатов лечения 89 переломов дистального конца плечевой кости, в котором оценивалось число осложнений этих операций. Повреждения III степени, а также использование для фиксации остеотомии локтевого отростка пластин характеризовались более высоким риском развития значимых послеоперационных раневых осложнений.
4. Loukas М, Bellary SS, Yuzbasioglu N, Shoja MM, Tubbs RS, Spinner RJ. Ulnar nerve innervation of the medial head of the triceps brachii muscle: a cadaveric study. Clin Anat 2013;26(8): 1028-30. Экспериментальное исследование, в котором изучалась иннервация трехглавой мышцы локтевым нервом. Такая иннервация обнаружена у 28% препаратов. Во всех случаях соответствующая ветвь локтевого нерва отходила от него после выхода нерва из медиальной межмышечной перегородки.
5. McKee MD, Kim J, Kebaish К, Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH. Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus. The effect of the surgical approach. J Bone Joint Surg Br 2000;82(5):646-51. Ретроспективный анализ результатов лечения открытых внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости, при которых использовались чрезмышечный доступ или остеотомия локтевого отростка. У пациентов, у которых использовался чрезмышечный доступ, отмечены более высокие индексы субъективных функциональных шкал.
6. Polatsch DB, Melone СР Jr, Beldner S, Incorvaia A. Ulnar nerve anatomy. Hand Clin 2007;23(3): 283-9. Анатомическое описание хода и вариантов строения локтевого нерва.
7. Shin R, Ring D. The ulnar nerve in elbow trauma. J Bone Joint Surg [Am] 2007;89:1108-16. Это обзор современных взглядов на тактику обращения с локтевым нервом при травме локтевого сустава. Большинство авторов рекомендуют выполнять транспозицию нерва, хотя эти рекомендации основываются, главным образом, лишь на мнении экспертов.
8. Tubbs RS, Custis JW, Salter EG, Blount JP, Oakes WJ, Wellons JC3rd. Quantitation of and landmarks for the muscular branches of the ulnar nerve to the forearm for application in peripheral nerve neurotization procedures. J Neurosurg 2006;104(5):800-3. Анатомическое исследование, в котором авторы оценивали расположение ветвей локтевого нерва относительно пальпируемых анатомических ориентиров в области локтевого сустава. Первая ветвь к ЛоСК располагалась медиально и отходила на расстоянии в среднем 2,7 см от внутреннего надмыщелка.
9. Uhl RL, Larosa JM, Sibeni T, Martin LJ. Posterior approaches to the humerus: when should you worry about the radial nerve? J Orthop Trauma 1996;10:338-40. Авторы на 75 препаратах выполняли остеотомии локтевого отростка и оценивали расстояние, на котором лучевой нерв прободает латеральную межмышечную перегородку. Эта точка располагалась в среднем на расстоянии 9-10 см от дистальной суставной поверхности, однако на некоторых препаратах это расстояние не превышало 7,5 см.
10. Wagener М, Driesprong М, Heesterbeek Р, Verdonschot N, Eygendaal D. Biomechanical evaluation of three different fixation methods of the chevron osteotomy of the olecranon: an analysis with roentgen stereophotogrammatic analysis. Clin Biomech 2013;28(7):752-6. Анатомическое исследование, в котором авторы проанализировали биомеханические характеристики трех различных техник фиксации остеотомии локтевого отростка: транскортикальной фиксации спицами и стягивающей петлей, фиксации спонгиозным винтом и стягивающей петлей и фиксации спонгиозным винтом в изолированном виде.
11. Wilkinson J, Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001 ;10:380-2. Это экспериментальное исследование, в котором авторы количественно оценивали площадь суставной поверхности, обнажаемой при использовании трех вариантов заднего доступа к локтевому суставу: чрезмышечного, с мобилизацией трехглавой мышцы и с остеотомией локтевого отростка.
12. van der Linden SC, van Kampen A, Jaarsma RL. К-wire position in tension-band wiring technique affects stability of wires and long-term outcome in surgical treatment of olecranon fractures. J Shoulder Elbow Surg 2012:21 (3):405—11. Ретроспективный клинический анализ результатов лечения переломов локтевого отростка со смещением, фиксированных интрамедуллярными или бикортикальными спицами и стягивающей проволочной петлей. Нестабильность фиксации чаще отмечалась после интрамедуллярного проведения спиц (78% против 36%), и у этих пациентов чаще развивался артрит локтевого сустава.
13. Zlotolow DA, Catalano LW 3rd, Barron OA, Glickel SZ. Surgical exposures of the humerus. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:754-65. В этой работе авторы представили краткий и подкрепленный доказательствами анализ хирургической анатомии и хирургических доступов к плечевой кости, в т.ч. остановились на особенностях анатомии периферических нервов на пути от плечевого к локтевому суставу.

- Также рекомендуем "Порты и техника артроскопии локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2022