Ошибки при выборе показаний:
• Боль при движениях, не связанная с механическими симптомами, характерна для грубых изменений суставных поверхностей, при которых артроскопический дебридмент может оказаться неэффективным
• Артроскопический дебридмент может быть неэффективен у пациентов с выраженными суставными изменениями и/или нестабильностью
Спорные вопросы:
• Решение о выборе артроскопического или открытого метода лечения определяется опытом и предпочтениями хирурга, а также характером патологических изменений, по поводу которых предстоит вмешательство
Варианты лечения:
• Открытый релиз контрактуры или дебридмент
• У относительно молодых пациентов и пациентов с высокими функциональными запросами при выраженной клинической симптоматике и деструкции сустава возможна интерпозиционная артропластика
• У пожилых пациентов и пациентов с низкими функциональными запросами в этих же условиях может быть показано тотальное эндопротезирование локтевого сустава
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Чаще всего достаточно обычной рентгенографии локтевого сустава, однако магнитно-резонансная или компьютерная томография (особенно с трехмерной реконструкцией) иногда полезны для более точной локализации остеофитов и свободных внутрисуставных тел
- Перед операцией оценивается и отражается в истории болезни объем движений в локтевом суставе
- Также перед операцией оценивается и отражается в истории болезни функция локтевого нерва и других крупных периферических нервов в области локтевого сустава. Необходимо отметить положение и наличие подвывиха локтевого нерва
- Подтверждается стабильность локтевого сустава
в) Хирургическая анатомия:
- Анатомические аспекты этой операции обсуждаются в отдельных статьях на сайте (просим пользоваться формой поиска выше)
- В зону риска при операциях на локтевом суставе попадает множество крупных нервных стволов и сосудов, а также кожные нервы. В литературе встречаются описания повреждений каждого из этих образований
Рисунок 1
г) Положение пациента:
- Пациент укладывается на бок
- Эффективно использование большой надувной подушки, которая после укладки пациента и раздувания обеспечивает надежную фиксацию пациента на операционном столе. Также для фиксации можно использовать ремни
- «Нижняя» рука укладывается вдоль тела или на подставку в положении сгибания вперед и ориентируется в направлении головы и анестезиологического оборудования
- Заинтересованная конечность укладывается на подставку таким образом, чтобы обеспечивался свободный доступ к локтевому суставу
- Конечность обрабатывается и укрывается стерильным бельем до подмышечной впадины, используется стерильный турникет. Можно использовать и нестерильный турникет, а плечо фиксировать к подставке эластичным бинтом
- Для оптимизации доступа к локтевому суставу, можно дополнительно наклонить стол в противоположную от хирурга сторону
Нюансы укладки пациента:
• Важно убедиться в отсутствии сдавления передней локтевой ямки, упор для конечности должен располагаться проксимальней нее
• Конечность необходимо уложить таким образом, чтобы локтевой сустав располагался выше плечевого, а предплечье и кисть свободно свисали
Ошибки укладки пациента:
• Расположение упора для конечности на уровне локтевой ямки ограничит доступ к локтевому суставу и не позволит надлежащим образом наполнить его жидкостью. Наполнение сустава жидкостью увеличивает рабочее пространство и позволяет оттеснить расположенные снаружи от капсулы сосудисто-нервные образования, уменьшая тем самым риск их повреждения
Оснащение:
• Раздуваемая подушка для укладки пациента
• Надежный упор для конечности
Спорные вопросы:
• Решение о выборе положения определяется предпочтениями и опытом оперирующего хирурга. Мы предпочитаем оперировать в положении на боку, которое и описываем в этой главе. Другие авторы описывают проведение этих операций в положении на спине или на животе
д) Техника операции:
1 этап: подготовка:
- Расположение локтевого нерва маркируется на коже. Хирург должен помнить о возможности подвывиха локтевого нерва. Если ранее выполнялись вмешательства на нерве или возникают вопросы относительно локализации нерва, выполняется небольшой доступ для локализации нерва и его защиты от случайного повреждения
- Через «мягкое пятно» (центр треугольника, образованного локтевым отростком, наружным надмыщелком и головкой лучевой кости) или предполагаемую точку формирования порта вводится игла 18G и в сустав нагнетается 20-30 мл физиологического раствора. Это упростит последующее введение в сустав артроскопа и позволит оттеснить наружу окружающие сустав сосудисто-нервные образования
- Места установки и последовательность портов определяется предпочтениями и опытом оперирующего хирурга, а также патологическими изменениями, по поводу которых выполняется вмешательство. Например, при ограничении сгибания локтевого сустава, необходим релиз задней капсулы. Напротив, если ограничено разгибание, — может понадобиться передний релиз. Для улучшения визуализации и защиты тех или иных структур при необходимости устанавливаются дополнительные ретракционные порты
Ошибки 1 этапа операции:
• Отток жидкости из сустава должен быть исключительно пассивным, в противном случае возможно «засасывание» шейвером тех или иных структур, повреждения которых допускать нельзя
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
2 этап: передняя капсулэктомия и дебридмент:
- Если планируется работа в переднем отделе сустава, первым устанавливается переднелатеральный смотровой порт
- Через переднемедиальный порт после ретракции тканей через проксимальный переднелатеральный порт в сустав вводится 4,8-мм артроскопический шейвер. Он используется для удаления тканей и улучшения визуализации
- Свободные внутрисуставные тела удаляются по мере их визуализации на протяжении всей операции (рис. 2). Небольшие внутрисуставные тела удаляются зажимом, для извлечения больших тел лучше использовать зажим Alyce или иглодержатель через расширенный артроскопический порт. Также большие внутрисуставные тела можно предварительно разрушить бором и затем удалить через стандартные порты
- Перед капсулотомией или капсулэктомией должны быть завершены все вмешательства на костных структурах локтевого сустава, поскольку удаление капсулы приведет к экстравазации жидкости и ограничению оставшегося безопасного времени вмешательства
- Остеофиты в области ямок венечного отростка и головки лучевой кости удаляются шейвером и бором (рис. 3)
- После костного дебридмента (рис. 4), если желателен релиз капсулы или капсулэктомия, передняя капсула полностью резецируется под контролем артроскопа со стороны латерального порта
- Переднемедиальная капсула мобилизуется от плечевой кости, увеличивая объем полости сустава. Для ретракции тканей используются элеваторы Howarth или пины Штейнманна
- С помощью выкусывателя передняя капсула удаляется в направлении изнутри наружу до тех пор, пока не станет видна жировая клетчатка, расположенная кпереди от головки лучевой кости
- Затем передняя капсула резецируется шейвером. Артроскоп перемещается в медиальный порт и капсулэктомия завершается
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Капсулэктомия сопряжена с высоким риском повреждения сосудисто-нервных структур. Большинство хирургов считают, что в полной капсулэктомии нет необходимости (в отличие от открытых операций). В большинстве случаев для увеличения амплитуды движений достаточно капсулотомии
• При капсулотомии или капсулэктомии следует соблюдать осторожность при работе впереди головки лучевой кости, где располагается лучевой нерв. Его можно визуально локализовать по жировой полоске, увидев которую, работу с капсулой обычно прекращают
Нюансы 2 этапа операции:
• В зависимости от характера патологических изменений техника операции может меняться. При контрактурах с дефицитом сгибания требуется релиз задней капсулы сустава, при дефиците разгибания релиз и дебридмент выполняется спереди. На каком отделе вмешательство выполняется в первую очередь, зависит от характера патологических изменений. Безопасней всего начинать с заднего релиза сустава (если он необходим), поскольку потом отек и экстравазация жидкости затруднят работу в этом отделе сустава
• У большинства пациентов с первичным остеоартритом или посттравматическим артритом в дополнение к остеофитам и свободным внутрисуставным телам имеет место в той или иной степени выраженная контрактура локтевого сустава
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Стандартное артроскопическое оборудование включает 4,0-4,5-мм 30° артроскоп. Можно использовать 2,7-мм артроскоп, однако в большинстве случаев в этом нет необходимости. Используются стандартные артроскопические 3,5-мм и 4,8-мм шейвер и бор
• Ретракторы, например, элеватор Howarth или большой тупоконечный пин Штейнманна, упрощают операцию и улучшают визуализацию. В настоящее время выпускаются и специализированные ретракторы для этих операций
• Для остановки кровотечения используется радиочастотный аблятор
• Для удаления свободных внутрисуставных тел обычно используются артроскопические зажимы
• Капсулотомия выполняется с использованием артроскопического выкусывателя, а капсулэктомия (если необходимо) — с помощью шейвера со стороны свободного края капсулы
3 этап: дебридмент и/или капсулотомия заднего отдела сустава:
- Затем вмешательство продолжается в заднем отделе сустава
- Формируются заднелатеральный смотровой и прямой задний рабочий порты. В рабочий порт вводится шейвер, с помощью которого удаляются остеофиты в области верхушки и боковых поверхностей локтевого отростка, а также по краям ямки локтевого отростка
- Пациентам, у которых имеет место дефицит сгибания, показан релиз задненаружной и задневнутренней капсулы сустава
- Обычно эта операция позволяет в значительной степени восстановить движения в локтевом суставе. При клинических проявлениях поражения локтевого нерва или если исходная амплитуда движений в локтевом суставе не превышает 90°, следует подумать о декомпрессии или транспозиции локтевого нерва. При соответствующем опыте декомпрессия может быть выполнена артроскопически, в противном случае выполняется открытая декомпрессия и/или транспозиция
Рисунок 5
Нюансы 3 этапа операции:
• При работе в области задневнутренней капсулы локтевого сустава необходимо локализовать и защитить локтевой нерв (рис. 5)
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Роль и необходимость декомпрессии локтевого нерва остается предметом дискуссий. Некоторые авторы делают это практически всегда, другие — только при наличии у пациента исходной симптоматики нейропатии локтевого нерва
4 этап: закрытие ран:
- После операции оценивается объем движений в локтевом суставе
- Порты ушиваются нейлоном 3-0 и накладывается стерильная компрессирующая повязка
- Конечность фиксируется длинной шиной в положении полного разгибания. Можно использовать с этой целью заднюю гипсовую шину
е) Послеоперационное ведение и результаты:
- При первом послеоперационном осмотре оценивается нейрососудистый статус конечности. Если все в порядке, при необходимости с целью обезболивания может быть выполнена регионарная блокада
- Сустав в первую ночь фиксируется длинной шиной в положении полного разгибания и конечность укладывается в возвышенное положении «Статуи Свободы»
- Если пациент остается в стационаре, конечность можно «подвязать» в возвышенном положении к раме ортопедической кровати
- На следующий день после операции шина снимается и оценивается нейрососудистый статус конечности. Особое внимание уделяется иннервации лучевого, срединного и локтевого нервов. Начинаются активные движения в пределах полного объема. Разрешается пользоваться конечностью без ограничений
- Начинается послеоперационная реабилитация, включающая физиотерапию под руководством специалиста, съемное шинирование для увеличения объема движений или использование аппаратов пассивной мобилизации суставов
Спорные вопросы:
• Вопрос о послеоперационной профилактике гетеротопической оссификации (ГО) остается предметом исследований. В литературе встречаются описания этого осложнения после артроскопических вмешательств на локтевом суставе, и связаны они, по всей видимости, с внутренними факторами пациента, которые до конца не изучены. Мы рекомендуем проводить профилактику ГО с использованием пролонгированной формы индометацина в дозе 75 мг 1 раз в день в течение шести недель у пациентов остеоартритом и посттравматическим артритом. С осторожностью следует подходить к такой профилактике у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и почек
• В большинстве случаев в послеоперационном периоде используются брейсы с регулируемым объем движений в локтевом суставе. Положение конечности в брейсе меняется каждый час в пределах достигнутых во время операции максимального сгибания и разгибания локтевого сустава
• Роль аппаратов пассивной мобилизации суставов в послеоперационной реабилитации неясна. Эти аппараты достаточно широко используются, однако доказательств, что они как-то помогают улучшить результаты лечения, нет. Эти аппараты можно использовать в сочетании с регионарными блокадами, однако, согласно нашему опыту, обычно в этом нет необходимости. Аппараты могут быть эффективны у пациентов, которые не могут заниматься самостоятельно или у пациентов с тяжелыми контрактурами, однако опять же, единого взгляда на показания к применению и необходимость в применении подобных устройств нет
ж) Список использованной литературы:
Adams JE, Wolff III LH, Merten SM, Steinmann SP. Osteoarthritis of the elbow: results of arthroscopic osteophyte resection and capsulectomy. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:126-31. В этом ретроспективном исследовании оцениваются результаты лечения 41 пациента (42 локтевых сустава) с первичным остеоартритом, которым выполнялась артроскопическая резекция остеофитов и капсулэктомия. Период послеоперационного наблюдения составил более двух лет. Исходные объем движений, выраженность болевых ощущений и показатели шкалы Mayo Clinic Elbow Performance (МЕР) сравнивались с соответствующими показателями при последнем осмотре. При среднем периоде наблюдения 117,3 недели отмечено статистически достоверное увеличение средней амплитуды сгибания (со 117,3° до 131,6°, Р<0,0001), разгибания (с 21,4° до 8,4°, Р<0,0001), супинации (с 70,7° до 78,6°, Р=0,0056) и индексов МЕР (Р<0,0001). 81% результатов расценены как хорошие и отличные. Значительно уменьшилась выраженность болевых ощущений (Р<0,0001). Было выявлено два осложнения (гетеротопическая оссификация и дизестезии в зоне иннервации локтевого нерва). (III уровень доказательности).
Cohen АР, Redden JF, Stanley D. Treatment of osteoarthritis of the elbow: a comparison of open and arthroscopic debridement. Arthroscopy. 2000;16:701-6. В этой серии наблюдений авторы сравнили результаты артроскопического и открытого дебридмента локтевого сустава по поводу остеоартрита с использованием операции Outerbridge-Kashiwagi и ее артроскопической модификации. В обеих группах пациентов отмечены увеличение объема движений, снижение выраженности болевых ощущений и высокий уровень удовлетворенности пациентов. Увеличение амплитуды разгибания наблюдалось в обеих группах, хотя и было умеренным. Ни одна из операций не включала релиз капсулы. Сравнение открытых и артроскопических операций показало, что открытые операции могут быть более эффективными в отношении увеличения амплитуды сгибания, тогда как артроскопические более эффективно купируют болевой синдром. В целом разницы между этими двумя техниками не обнаружено. (III уровень доказательности).
Kelly EW, Bryce R, Coghlan J, Bell S. Arthroscopic debridement without radial head excision of the osteoarthritic elbow. Arthroscopy. 2007;23:151-6. В этом ретроспективном исследовании оцениваются результаты лечения 24 пациентов (25 локтевых суставов) с остеоартритом локтевого сустава, которым выполнялся артроскопический дебридмент локтевого сустава, а средний период наблюдения составил 67 месяцев. 24 из 25 локтевых суставов стали «лучше» или «намного лучше». 21 пациент не жаловался на боль совсем либо она была минимальной. Амплитуда сгибания/разгибания увеличилась в среднем на 21°. Осложнений в данной серии наблюдений не было. (III уровень доказательности).
Nguyen D, Proper SI, MacDermid JC, King GJ, Faber KJ. Functional outcomes of arthroscopic capsular release of the elbow. Arthroscopy. 2006;22:842-9. В этом ретроспективном исследовании описаны результаты 22 пациентов, которым выполнялся артроскопический релиз контрактур локтевого сустава, а средний период наблюдения составил 25 месяцев. 20 пациентам выполнена капсулэктомия, двум—капсу-лотомия. Сгибание, разгибание и функциональные результаты после операции значительно улучшились. Осложнений в данной серии наблюдений не зафиксировано. (III уровень доказательности).
Thoreux Р, Blondeau С, Durand S, Masquelet AC. Anatomical basis of arthroscopic capsulotomy for elbow stiffness. Surg Radiol Anat. 2006;28:409-15. В этом исследовании авторы использовали 10 препаратов локтевых суставов и оценили взаимоотношения сосудисто-нервных структур в этой области с капсулой локтевого сустава и влиянием на их расположение сгибания локтевого сустава. Положение сгибания до 90° обеспечивало максимальное растяжение капсулы и смещение сосудисто-нервных структур от полости сустава. Во всех случаях наиболее близко к суставу располагался лучевой нерв, однако он всегда отделялся от капсулы плечевой мышцей. Используя полученные данные, авторы предложили технические параметры для безопасного выполнения капсулотомии. (III уровень доказательности).
