1. Показания для операции
2. Техника и этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Мы обычно выполняем эти операции в положении на боку (рис. 2)
- Мы используем рентген-негативную подставку для конечности, на которую укладываем плечо и которая одновременно позволяет стабилизировать конечность во время операции

Нюансы укладки пациента:
• Под все костные выступы, в т.н. между ногами, под проксимальный конец малоберцовой кости и под противоположный локтевой сустав должны быть уложены мягкие подушки
• В положении на боку под противоположную подмышечную впадину необходимо уложить валик

Оснащение:
• Раздуваемая подушка для укладки пациента
• Подушки под костные выступы
• Рентгенопрозрачной упор для конечности
• Стерильный турникет
• Высокоскоростной бор
• Дрель и сверла различного размера
• Осциллирующая пила
• Система пульс-лаважа
• Костные ложки
• Ограничители введения цемента подходящего размера для плечевой и локтевой костей
• Пистолет для прессуризации цемента с соплом подходящего размера или одноразовый шприц объемом 60 мл с 8-см сосудистым катетером 10G
• Цемент с антибиотиком (мы обычно используем именно такой цемент)
• Флюороскоп
• Нейростимулятор — может применяться для локализации локтевого нерва в случаях травмы или после ранее перенесенной его транспозиции

Спорные вопросы:
• Выбор положения — на боку или на спине

б) Техника операции:

Нюансы техники:
• Мы используем доступ с мобилизацией трехглавой мышцы по Bryan-Morrey
• Для увеличения обзора сустава мы обычно выполняем релизы коллатеральных связок. В условиях тугоподвижности или контрактуры локтевого сустава без этого не обойтись

Ошибки техники:
• Следует избегать остеотомии локтевого отростка
• Недостаточное удаление костного дебриса предрасполагает к гетеротопической оссификации

Спорные вопросы:
• Варианты обращения с разгибательным аппаратом локтевого сустава определяются предпочтениями хирурга
• Сохранение прикрепления трехглавой мышцы снижает риск ее несостоятельности, но в некоторой степени ограничивает визуализацию
• Вне зависимости от выбранного доступа следует обеспечить визуализацию сустава, проксимального конца локтевой кости и дистального конца диафиза плеча
• До сих пор нет единого мнения относительно того, как следует поступать с локтевым нервом. Есть публикации в поддержку как его транспозиции, так и оставления на месте с простой декомпрессией. Большинство авторов, однако, согласны, что так или иначе, но с нервом что-то должно быть сделано. Мы обычно выполняем подкожную транспозицию нерва

1 этап: подготовка:
- Операция выполняется в условиях регионарной анестезии с седацией
- Используется стерильный турникет, который раздувается до уровня, на 75 мм рт. ст. превышающего систолическое артериальное давление пациента (см. рис. 2)

Нюансы 1 этапа операции:
• Для обработки кожи мы отдаем предпочтение спиртовому раствору хлоргексидина
• Мы обычно проводим скрининг на носительство метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) и при его обнаружении на пять дней назначаем пациентам мазь Мупироцин интраназально и промывания р-ром хлоргексидина
• Носителям MRSA, согласно рекомендациям Surgical Care Improvement (SCIP), в качестве периоперационной антибиотикопрофилактики назначается ванкомицин
• Для закрытия операционного поля мы обычно применяем инцизные пленки, импрегнированные йодом
• По возможности в состав доступа мы включаем старые послеоперационные рубцы

2 этап: доступ:
- Кожа рассекается до фасции. С медиальной и латеральной сторон формируются полнослойные кожно-подкожные лоскуты, обнажаются локтевой нерв и сухожильное растяжение трехглавой мышцы (рис. 3, А)
- Локтевой нерв локализуется проксимальней связки Осборна, и в направлении сверху вниз выполняется его декомпрессия (см. рис. 3, Б и В)
- Если планируется транспозиция нерва, необходимо выполнить релиз аркады Струзерса и иссечь межмышечную перегородку

Нюансы 2 этапа операции:
• Деформация локтевого сустава может менять нормальное положение локтевого нерва
• Перед операцией обязательна тщательная оценка состояния локтевого нерва

Ошибки 2 этапа операции:
• Во время транспозиции необходимо сохранять эпиневральное кровообращение локтевого нерва
• При работе с локтевым нервом избегайте использования дренажной трубки или других фиксированных ретракторов

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Кожный разрез в зависимости от предпочтений хирурга может быть прямым или дугообразным

3 этап: мобилизация трехглавой мышцы:
- Надкостница локтевой кости вместе с фасцией предплечья мобилизуются вдоль внутренней поверхности проксимального конца локтевой кости (рис. 4, А)

Нюансы 3 этапа операции:
• У ревматоидных пациентов при использовании полусвязанных и связанных протезов мы выполняем релиз медиальной и латеральной коллатеральных связок. Релиз коллатеральных связок таким образом зависит от типа используемого протеза

Ошибки 3 этапа операции:
• Плохая визуализация сустава, проксимальной части локтевой кости и дистальной части диафиза плеча может привести к надмыщелковому перелома или перфорации кортикальной пластинки

4 этап: обработка плечевой кости:
- Чтобы обеспечить достаточно места для работы в переднем отделе сустава, мобилизуйте переднюю капсулу и плечевую мышцу в области дистального конца плечевой кости с помощью широкого элеватора (рис. 7)
- Средняя порция блока удаляется кусачками или пилой (рис. 8)
- В области крыши ямки локтевого отростка локализуется вход в костномозговой канал и здесь бором формируется отверстие (рис. 9, А)
- Через сформированное отверстие в костномозговой канал вводится ручной ример (см. рис. 9, Б)
- Для правильной ориентации римера необходимо, чтобы в ране были видны наружная и внутренняя поверхности надмыщелковых колонн
- Боковое плечо резекционного блока фиксируется к наружной поверхности блока и опирается на головчатое возвышение, обеспечивая необходимую глубину резекции (см. рис. 10, Б)
- С помощью осциллирующей пилы выполнятся резекция блока мыщелка плеча (см. рис. 10, В и Г)

Нюансы 4 этапа операции:
• Для определения оси сгибания используйте только наиболее надежные ориентиры. Для выбора передне-заднего положения мы предпочитаем использовать переднюю кортикальную пластинку, для оценки глубины—крышу ямки венечного отростка, а для определения оси ротации плечевого компонента — плоскость колонн мыщелка
• Для правильной ротационной ориентации плечевого компонента плоскую часть резекционного блока необходимо располагать на задних колоннах
• У более молодых пациентов, особенно при посттравматических состояниях, для резекции плотной кости проксимальнее ямки локтевого отростка используйте бор

Ошибки 4 этапа операции:
• Повреждение любой из надмыщелковых костных колонн во время резекции блока мыщелка плеча ведет к увеличению нагрузок в этой зоне, что может стать причиной надмыщелкового перелома и последующей несостоятельности импланта. Важность сохранения контроля над полотном пилы сложно переоценить. Иногда проще будет начать с резекции с помощью бора или даже выполнить с помощью него весь объем резекции

5 этап: обработка локтевой кости:
- Обнажите локтевую кость и полулунную вырезку (рис. 11)
- Для доступа в канал резецируйте верхушку локтевого отростка, если не сделали этого ранее
- Локализуйте костномозговой канал локтевой кости. Для вскрытия канала мы используем высокоскоростной бор, а затем расширяем сформированный вход этим же бором и рашпилями
- Вокруг венечного отростка удаляется субхондральная кость
- Проксимальная часть костномозгового канала обрабатывается рашпилями (рис. 12)

Нюансы 5 этапа операции:
• Костномозговой канал локтевой кости локализуется с помощью высокоскоростного бора, который направляется под углом 45° к основанию венечного отростка
• Ротация импланта определяется путем расположения сгибательной плоскости перпендикулярно «плоской» поверхности проксимальной части рашпиля
• Если выбирается самый маленький размер локтевого компонента, то стартовый рашпиль является и финальным. Он должен быть полностью погружен в костномозговой канал

6 этап: имплантация:
- Первым шагом к успешной имплантации является пробное вправление. Оно позволяет оценить глубину введения компонентов и возможные мягкотканные препятствия свободным движениям. Если локоть полностью не разгибается, не пытайтесь разогнуть его силой. Это может привести к более глубокому погружению плечевого компонента в канал и перелому мыщелков (рис. 13)
- Во время пробного вправления мы измеряем и предварительно моделируем костный трансплантат для переднего фланца протеза. Для этого мы по возможности используем резецированный фрагмент блока мыщелка либо аллокость. Толщина трансплантата обычно составляет 2-3 мм, длина — 1,5 см, ширина — 1 см
- Костномозговые каналы плечевой и локтевой костей очищаются и осушаются
- В костномозговой канал плечевой кости вводится ограничитель цемента (рис. 14)
- Вне операционного поля мы собираем друг с другом плечевой и локтевой компоненты. Они соединяются внешним полым осевым стержнем и внутренним солидным стержнем (рис. 15, А и Б)
- Мы рекомендуем пользоваться инъекционной техникой введения цемента, позволяющей сформировать вокруг ножек протеза качественную мантию. Обычно для введения цемента мы пользуемся одноразовым шприцем объемом 60 мл (рис. 16)
- После введения цемента в каналы вводятся плечевой и локтевой компоненты в собранном виде (рис. 17)
- Плечевой компонент погружается в канал таким образом, чтобы основание фланца располагалось заподлицо с передней порцией ямки венечного отростка, что позволит восстановить анатомическую ось ротации
- После введения плечевого компонента между передней кортикальной пластинкой и фланцем протеза помещается трансплантат. Его необходимо импактировать до затвердевания цемента
- Импланты полностью погружаются в каналы путем полного разгибания локтевого сустава (рис. 18)

Нюансы 6 этапа операции:
• Локтевой компонент протеза погружается к канал локтевой кости до тех пор, пока его центр не совпадет с центром большой сигмовидной ямки
• Особое внимание следует уделить костной пластике между кортикальной пластинкой плеча и передним фланцем протеза. Костная пластика позволяет увеличить качество и прочность кости в зоне, где она подвергается максимальным нагрузкам, и помогает противостоять торсионным нагрузкам, приводящим к расшатыванию компонента. Иногда в такой костной пластике нет необходимости, поскольку она приведет к смещению компонента кпереди, не позволит полноценно погрузить его в канал и восстановить ось ротации
• Если головка лучевой кости дегенеративно изменена и деформирована, она резецируется на уровне шейки дистальнее головки. При этом необходимо обеспечить защиту заднему межкостному нерву
• Все излишки цемента необходимо удалить

Ошибки 6 этапа операции:
• Некачественная техника цементирования

Спорные вопросы 6 этапа операции:
• Тактика обращения с головкой лучевой кости остается вопросом продолжающихся дебатов. Некоторые протезы, например, Latitude, включают протезирование головки лучевой кости. Однако большинство связанных протезов не предполагают ее протезирование. При использовании несвязанных протезов компонент головки лучевой кости гипотетически уменьшает нагрузки на плечелоктевое сочленение, уменьшая его износ, остеолиз и расшатывание. Если используется связанный протез, то головка лучевой кости для обеспечения стабильности протеза не нужна. Протез Coonrad-Morrey дает возможность как сохранять, так и резецировать головку лучевой кости. Мы считаем, что решение о том, как поступить с головкой, должно приниматься с учетом конкретной клинической ситуации. При ревматоидных заболеваниях проксимальный лучелоктевой сустав нередко является локализацией синовита, поэтому требуется резекция. В посттравматических случаях или при свежих переломах головка лучевой кости может быть нормальной и резецировать ее не следует

7 этап: восстановление трехглавой мышцы:
- При восстановлении трехглавой мышцы мы придерживаемся техники, описанной Morrey
- В локтевой кости мы формируем три канала: два пересекающихся и один поперечный
- С помощью иглы Кейта через один из пересекающихся каналов проводится нить из шовного материала № 5. Этой нитью сухожилие трехглавой мышцы прошивается по методике Krackow сначала в проксимальном направлении, а затем в дистальном. Затем мы проводим ее через второй пересекающийся канал и через мягкие ткани дистальнее прикрепления трехглавой мышцы. Далее нить проводится через поперечный канал и связывается с другим своим концом

Нюансы 7 этапа операции:
• Трехглавая мышца рефиксируется в свое анатомическое положение. Чтобы добиться хорошего результата, она должна быть надежно фиксирована
• Используется нерассасывающийся шовный материал № 5
• Для предотвращения формирования гематом мы обычно дренируем рану

- Также рекомендуем "Уход после операции тотального эндопротезирования локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2022