а) Показания:
- Артроскопия локтевого сустава может быть показана для лечения артрита локтевого сустава, контрактур, нестабильности, остеохондральных дефектов, отдельных типов переломов, тендинитов и для дебридмента при септическом артрите
Ошибки при выборе показаний:
• Ранее выполненная транспозиция локтевого нерва не обязательно является противопоказанием к артроскопии локтевого сустава, однако требует осторожности и точной локализации нерва, для чего обычно используется небольшой доступ
• Для локализации и маркировки хода локтевого нерва можно использовать УЗИ. Выполнять это исследование необходимо в операционной в положении сгибания и разгибания локтевого сустава. Как и всегда, точность исследования будет зависить от навыков и опыта проводящего его специалиста
Спорные вопросы:
• Артроскопия локтевого сустава - довольно сложная операция, характеризующаяся риском повреждения ряда сосудисто-нервных структур в области локтевого сустава
• В литературе встречаются описания повреждений всех нервов в области локтевого сустава
• Роль артроскопии в лечении повреждений локтевого сустава продолжает расширяться и пересматриваться
б) Обследование и лучевая диагностика:
- При сборе анамнеза и физикальном исследовании необходимо обратить особое внимание на ранее перенесенные травмы и операции на локтевом суставе, которые могут исказить нормальную анатомию сустава
- Локтевой нерв должен быть тщательно обследован на предмет подвывиха или ранее выполненной транспозиции
в) Хирургическая анатомия:
- При формировании переднелатерального порта в зоне риска находятся лучевой нерв и задний кожный нерв предплечья
- Срединный нерв располагается на расстоянии в среднем 22 мм от переднемедиального порта (Lindenfeld, 1990)
- Всегда следует с особой тщательностью идентифицировать локтевой нерв и убедиться в отсутствии его подвывиха
Рисунок 1
г) Положение пациента:
- В настоящей статье на сайте авторы описывают положение пациента на боку (рис. 1, А), однако операция может выполняться также в положении на спине или на животе
- Плечо фиксируется с помощью удерживающего устройства
- Полезным будет несколько наклонить операционный стол в сторону хирурга
- Предплечье и кисть пациента свободно свешиваются, обеспечивая беспрепятственный доступ к локтевому суставу (см. рис. 1, Б)
Ошибки укладки пациента:
• Свободный доступ к локтевому суставу — обязательное условие. Укладка конечности должна обеспечивать доступ к суставу со всех сторон, пространства вокруг должно быть достаточно для размещения рук хирурга и артроскопа
Оснащение:
• Для стабилизации тела пациента на операционном столе используются надувные подушки
• Удерживающее устройство для фиксации конечности должно удерживать плечо выше локтевой ямки и не оказывать давления на эту область, в противном случае сосудисто-нервные структуры в области локтевого сустава могут смещаться и прилегать ближе к суставу
Спорные вопросы:
• Некоторые авторы предпочитают оперировать в положении на спине или животе
д) Порты и доступы артроскопии локтевого сустава:
Рисунок 2
1. Передние порты (рис. 2):
- Переднелатеральный порт располагается кпереди от борозды между головчатым возвышением и головкой лучевой кости
- Переднемедиальный порт формируется с использованием техники изнутри-наружу, эта техника описана во 2-м этапе. Порт обычно располагается примерно на 1 см дистальнее и 1 см кпереди от внутреннего надмыщелка
- Примерно на 2 см проксимальнее наружного надмыщелка может быть сформирован проксимальный переднелатеральный ретракционный порт
2. Задние порты (см. рис. 2):
- Заднелатеральный порт используется для визуализации. Этот порт располагается на уровне латеральной суставной щели у верхушки локтевого отростка
- Прямой задний порт — это рабочий порт, формируемый через толщу трехглавой мышцы на 2-3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка. При формировании этого порта разрез выполняется через толщу сухожилия до кости
- Ретракционные порты при необходимости формируются на 2 см проксимальнее заднего порта несколько медиальнее или латеральнее него
Нюансы техники:
• Пальпируемые костные ориентиры и точки формирования портов необходимо маркировать на коже до инсуффляции жидкости в сустав, поскольку это может исказить необходимые анатомические ориентиры (см. рис. 2)
• При формировании портов скальпелем рассекается только кожа, подлежащие ткани вплоть до капсулы для предотвращения повреждения расположенных рядом сосудисто-нервных структур разводятся тупо
Ошибки техники:
• При работе в переднем отделе сустава отток жидкости из сустава должен быть исключительно пассивным, в противном случае возможно «засасывание» шейвером тех или иных структур, повреждения которых допускать нельзя
Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги сначала формируют переднелатеральный порт, другие предпочитают начинать с переднемедиального порта. Кроме того, если основная часть работы предстоит в заднем отделе сустава, можно начать с задних портов. Порядок формирования портов определяется индивидуальным опытом хирурга и его предпочтениями, а также характером патологических изменений
е) Техника операции:
1 этап: заполнение сустава жидкостью:
- Сустав заполняется 20-30 мл физиологического раствора:
• Жидкость вводится с помощью иглы 18G через «мягкое пятно» — центр треугольника, образованного локтевым отростком, наружным надмыщелком и головкой лучевой кости, либо через точку формирования переднелатерального порта
• Заполнение сустава жидкостью упрощает вход в сустав, а растяжение капсулы сустава делает работу в суставе более безопасной за счет смещения сосудисто-нервных структур дальше от суставных поверхностей
- Порты формируются в порядке, выбранном оперирующим хирургом. Ниже приводится техника операции, предпочитаемая авторами этой статьи на сайте
Нюансы 1 этапа операции:
• При формировании портов скальпелем рассекается только кожа. Для предотвращения повреждения нервов подлежащие ткани до капсулы сустава разводятся тупо. Затем в сустав вводится шахта артроскопа и тупоконечный троакар, который меняется на артроскоп
• Желательно ограничить число раз, когда смотровой и рабочий порты меняются местами: многократные входы и выходы из сустава приводят к усилению экстравазации жидкости в мягкие ткани
Рисунок 3
Оснащение 1 этапа операции:
• Артроскопия чаще всего выполняется с использованием стандартного 4,0—4,5 мм 30° артроскопа. Можно использовать и 2,7-мм артроскоп, однако обычно в этом нет необходимости
• Использование ретракторов, например, элеватора Howarth или большого тупоконечного пина Штейнманна, упрощает операцию и делает ее более безопасной за счет улучшения визуализации и смещения из рабочей зоны структур, которые могут быть повреждены
• Используются стандартные артроскопические шейверы и боры, артроскопический инструментарий зависит от типа выполняемой операции (рис. 3)
• Жидкость вводится в сустав с использованием артроскопической помпы или поступает самотеком под действием гравитации. Последнее безопасней, поскольку подача жидкости под давлением может вести к значительной ее экстравазации
2 этап: артроскопия переднего отдела сустава:
- Первым формируется переднелатеральный порт — кпереди от борозды между головчатым возвышением и головкой лучевой кости
- Далее под непосредственным визуальным контролем с использованием техники изнутри-наружу формируется передне-медиальный порт:
• Артроскоп извлекается и вместо него в шахту вводится тупоконечный троакар
• Троакар проводится через полость сустава, пока его конец не будет пальпироваться с внутренней поверхности сустава. Кожа в этой области рассекается и троакар выводится наружу
• По троакару в сустав может быть введена канюля, после чего троакар возвращается назад и выводится из сустава
- При необходимости формируются ретракционные порты
- Латеральный порт используется в качестве смотрового, медиальный — в качестве рабочего, при необходимости артроскоп и инструменты в портах меняются местами
Ошибки 2 этапа операции:
• Как и при любой операции на локтевом суставе, при артроскопии локтевого сустава существует риск повреждения сосудисто-нервных структур. В одном из исследований, проведенных в клинике Мейо, из 473 выполненных по различным показаниям артроскопий локтевого сустава в 50 случаях зафиксированы осложнения (Kelly et al., 2001). Наиболее частым осложнением стало длительно сохраняющееся отделяемое из раны, другими осложнениями были инфекции, повреждения нервов и контрактуры. Перманентного неврологического дефицита в этом исследовании не отмечено ни в одном из случаев, однако описаны повреждения всех возможных нервов, расположенных в области локтевого сустава. Тщательное предоперационное обследование, внимательное отношение к анатомии нервов во время операции и правильное формирование портов помогут предотвратить эти осложнения
3 этап: артроскопия заднего отдела сустава:
- Далее все внимание переводится на задний отдел локтевого сустава
- И вновь здесь необходимо уточнить расположение локтевого нерва. При необходимости выполняется небольшой доступ, позволяющий точно локализовать нерв и отвести его в сторону
- В качестве смотрового сначала используется заднелатеральный порт. Он формируется в положении сгибания локтевого сустава до 90°
- В качестве рабочего сначала используется прямой задний порт
- Задняя ямка мыщелка плеча заполнена жировой и фиброзной тканью, которые для обеспечения обзора должны быть удалены. Шейвер разворачивается к кости и дебрис удаляется, обеспечивая визуализацию этой области
- По достижении адекватной визуализации выполняются необходимые манипуляции. Не забывайте о том, что вдоль заднемедиальной поверхности капсулы снаружи от нее располагается локтевой нерв
4 этап: закрытие ран:
- По завершении операции оценивается объем движений в суставе и порты ушиваются стандартным образом с использованием нейлона или пролена 3-0
- Накладывается стерильная компрессирующая повязка
- В зависимости от показаний, по которым выполнена артроскопия, после операции возможна иммобилизация шиной или мягкой повязкой
ж) Послеоперационное ведение и результаты:
- Если показанием к операции была контрактура локтевого сустава, сустав в первую ночь фиксируется длинной шиной в положении полного разгибания и укладывается в возвышенное положение «Статуи Свободы»
- На следующий день после операции шина снимается и оценивается нейрососудистый статус конечности. Особое внимание уделяется иннервации лучевого, срединного и локтевого нервов
- Протокол послеоперационного ведения определяется характером выполненного вмешательства. Если никаких реконструктивных вмешательств не было, пациентам рекомендуют движения в пределах полного объема и разрешают пользоваться конечностью без ограничений
з) Список использованной литературы:
Adams JE, Steinmann SP. Nerve injuries about the elbow. J Hand Surg [Am], 2006;31: 303-3. Это обзорная статья, посвященная анатомии нервов в области локтевого сустава и способам предотвращения повреждения этих нервов. (IV уровень доказательности).
Kelly EW, Morrey BF, 0‘Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy. J Bone Joint Surg [Am], 2001;83:25-34. В этом ретроспективном исследовании представлены осложнения артроскопии локтевого сустава, выполненной по различным показаниям 473 пациентам. (Ill уровень доказательности)
Lindenfeld TN. Medial approach in elbow arthroscopy. Am J Sports Med. 1990;1 8(4):413-7. В этом исследовании с использованием шести препаратов локтевых суставов оценивается близость расположения сосудисто-нервных структур в области локтевого сустава к артроскопическим портам и определяются границы безопасного формирования переднемедиального порта. (Ill уровень доказательности).
Savoie III FH. Guidelines for becoming an expert elbow arthroscopist. Arthroscopy. 2007;23:1237-40. В этой статье авторы представил показания, противопоказания и технику выполнения артроскопии локтевого сустава. (IV уровень доказательности).
Schubert Т, Dubuc JE, Barbier О. A review of 24 cases of elbow arthroscopy using the DASH questionnaire. Acta Orthop Belg. 2007;73:700-3. Авторы проанализировали результаты артроскопии локтевого сустава, выполненной по различным показаниям. Оценены субъективные результаты и показатели шкалы DASH, а также число и характер осложнений. Авторы пришли к выводу, что артроскопия является безопасным и эффективным вариантом лечения. (III уровень доказательности).
Steinmann SP. Elbow arthroscopy: where are we now? Arthroscopy. 2007;23:1231-6. В этой статье автор представил собственное видение прошлого, настоящего и будущего артроскопии локтевого сустава, а также остановился на нюансах и технике этой операции. (IV уровень доказательности).
