Показания для тотального эндопротезирования локтевого сустава
а) Показания:
- Диффузная воспалительная артропатия локтевого сустава
- Грубый диффузный остеоартрит локтевого сустава у пожилых пациентов
- Низкие оскольчатые переломы дистального конца плечевой кости у пожилых пациентов с низкими функциональными запросами
- Хроническая нереконструктабельная нестабильность локтевого сустава
- Сегментарные дефекты образующих локтевой сустав костей после резекции опухолей или вследствие травмы
- Внутри- и внесуставные ложные суставы в области локтя
- Готовность пациента пожизненно соблюдать послеоперационные ограничения
Ошибки при выборе показаний:
• Наличие инфекции
• Некомплаентные пациенты, которые не будут соблюдать ограничения, касающиеся подъема тяжестей или занятий спортом
• Нарушение трофики окружающих сустав мягких тканей
• Полный и безболезненный анкилоз в условиях нейропатической артропатии локтевого сустава
• Пациенты с незрелой костной системой
Спорные вопросы:
• Артропластика у неревматоидных пациентов с переломами дистального конца плечевой кости
• Артропластика у пациентов младше 60 лет
• Артропластика по поводу остеоартрита
• Конверсия артродезированного локтевого сустава в тотальное эндопротезирование для получения лучшего функционального результата
• Связанные или несвязанные протезы. Мы рекомендуем выбирать протез исходя из предпочтений хирурга, опыта применения того или иного типа импланта, а также особенностей конкретного клинического случая
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Рентгенография в передне-задней проекции (рис. 1, А)
- Рентгенография в боковой проекции (рис. 1, Б)
- При необходимости рентгенография плечелучевого сустава по Coyle (рис. 1, В)
- Рентгенография лучезапястного сустава в заднепередней и боковой проекциях в случаях ограничения ротации предплечья и необходимости оценки состояния дистального лучелоктевого сочленения (рис. 1, Г)
- Мы обычно не назначаем своим пациента компьютерную или магнитно-резонансную томографию локтевого сустава, однако первая из них может быть необходима в более сложных, например, посттравматических случаях
в) Хирургическая анатомия:
- Локтевой сустав образован внутренним и наружным мыщелками плеча, несущими на себе суставные поверхности. Внутренний надмыщелок служит точкой прикрепления медиальной локтевой коллатеральной связки и сгибательно-пронаторной мышечной группы. Наружный надмыщелок — это точка прикрепления латеральной локтевой коллатеральной связки и разгибательно-супинаторной мышечной группы
- Проксимальный конец локтевой кости имеет полулунную вырезку, образующую основное сочленение локтевого сустава и обеспечивающую его собственную стабильность. Медиальнее вырезки имеется бугорок, служащий точкой прикрепления медиальной локтевой коллатеральной связки. Латеральнее находится бугристость супинатора, служащая точкой прикрепления латеральной локтевой коллатеральной связки
- Локтевой сустав относят к блоковидным суставам. Плечелоктевое сочленение обеспечивает сгибание и разгибание, а плечелучевой сустав вкупе с проксимальным лучелоктевым сочленением — аксиальную ротацию
- В боковой плоскости суставной конец плечевой кости ротирован вперед на 30° относительно длинной оси диафиза
- Центр концентрической дуги, образованной блоком и головчатым возвышением, располагается на линии, копланарной дистальной части передней кортикальной пластинки плеча
- В аксиальной плоскости суставная поверхность и ось ротации развернуты внутрь на 5-7°
- Во фронтальной плоскости суставная поверхность расположена по отношению к диафизу под вальгусным углом 6-8°
- Несущий угол — это угол, образованный длинными осями плеча и локтевой кости в положении полного разгибания. У мужчин этот угол в среднем равен 11-14°, у женщин —13-16°
- Срединный нерв на уровне межмышечной перегородки следует впереди плечевой артерии, затем он попадает в переднюю локтевую ямку, где располагается меди-альнее сухожилия двуглавой мышцы и плечевой артерии. Первая двигательная ветвь этого нерва иннервирует круглый пронатор, через толщу которого проходит сам нерв
- Лучевой нерв переходит на переднюю поверхность плеча, прободая латеральную межмышечную перегородку и отдавая двигательные ветви трехглавой мышцы. На этом уровне и ниже лучевой нерв подвергается риску повреждения при операциях на локтевом суставе. После выхода из перегородки нерв спускается кпереди от наружного надмыщелка и иннервирует плечелучевую мышцу. В антекубитальном пространстве нерв делится на две ветви — поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь возвращается назад, располагаясь под супинатором (и иннервируя эту мышцу). В толще супинатора нерв лежит над свободным участком лучевой кости с противоположной стороны от бугристости. В этом месте нерв может быть поврежден. После выхода из супинатора глубокая ветвь лучевого нерва становится задним межкостным нервом
- Локтевой нерв на уровне локтевого сустава следует в кубитальном канале позади внутреннего надмыщелка и лежит рядом с медиальной коллатеральной связкой
