Техника, этапы операции при артрите и контрактуре локтевого сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине
- Конечность можно уложить на подставку или на валик поперек груди
- Конечность должна быть обработана и укрыта стерильным бельем до подмышки. Используется стерильный турникет
Спорные вопросы:
• Выбор положения пациента определяется опытом и предпочтениями хирурга. Мы предпочитаем оперировать при положении пациента на спине. Другие хирурги предпочитают оперировать при положении пациента на боку или на животе, или на спине с подставкой для конечности
б) Порты и доступы:
- Выбор доступа для открытого дебридмента локтевого сустава зависит от опыта хирурга, локализации патологических изменений, необходимости дополнительных вмешательств, например, декомпрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава
- Задний универсальный доступ при условии формирования полнослойных кожно-подкожных лоскутов обеспечивает возможность работы как во внутреннем, так и в наружном отделах локтевого сустава, однако для этого необходим достаточно протяженный кожный разрез, а мобилизация кожных лоскутов сопряжена с риском их некроза или формирования сером
- Вместо этого можно использовать отдельные внутренний и/или наружный доступы (авторы предпочитают именно такой вариант)
Нюансы техники:
• С тем, чтобы минимизировать риск повреждения кожных нервов, при открытых вмешательствах рекомендуется формировать полнослойные кожно-подкожные лоскуты
• Мобилизация полнослойных лоскутов помогает избежать проблем с заживлением операционной раны и повреждения кожных нервов
Ошибки техники:
• Мобилизация неполнослойных лоскутов может привести к проблемам с заживлением раны
в) Техника операции:
1 этап:
- С внутренней стороны выполняется декомпрессия локтевого нерва. Межмышечная перегородка иссекается. Мобилизуется внутренний край трехглавой мышцы, после чего выполняется вмешательство на задней капсуле и заднем отделе локтевого сустава
- Иссекаются остеофиты в области верхушки локтевого отростка и локтевой ямки. Последнюю можно обработать бором
- Доступ в передний отдел сустава может быть выполнен через «медиальную колонну» или через «окошко» в локтевой ямке:
• Операция Outerbridge-Kashawagi предполагает доступ через дефект в ямке локтевого отростка. С помощью бора или трепана дно ямки удаляется и тем самым формируется «окно» в передний отдел сустава. Через него можно иссечь верхушку венечного отростка и выполнить релиз капсулы. Утолщенная и фиброзированная капсула, какой она становится при остеоартрите или посттравматическом артрите, иссекается как спереди, так и сзади
Ошибки 1 этапа операции:
• При использовании заднего или внутреннего/наружного доступов необходимо сохранять целостность коллатеральных связок
Рисунок 2
Ошибки 2 этапа операции:
• На протяжении всей операции необходимо обеспечить защиту локтевому нерву (см. рис. 2)
2 этап:
- При использовании «доступа через медиальную колонну» мобилизуются ткани вдоль надмыщелкового гребня, передняя группа мышц мобилизуется поднад-костнично
- Дистально сгибательно-пронаторный мышечный комплекс рассекается вдоль волокон, в области надмыщелкового гребня оставляется тканевая манжетка и 1,5-см порция сухожилия локтевого сгибателя кисти (ЛоСК) для последующего восстановления
- Обнажается капсула сустава, которая затем иссекается в направлении сверху вниз, удаляются остеофиты
Рисунок 3
3 этап:
- Доступ в наружный отдел сустава осуществляется с использованием заднего доступа, когда мобилизуется соответствующий полнослойный кожно-подкожный лоскут, либо с использованием отдельного наружного доступа
- Мобилизуются ткани вдоль надмыщелкового гребня плеча
- Проксимально мобилизуются прикрепления плечелучевой мышцы и ДЛРК, за счет чего обнажается передний отдел локтевого сустава и обеспечивается доступ к передней капсуле, которая иссекается (рис. 3)
- Дистально доступ можно продолжить между волокнами короткого и длинного разгибателей кисти
- Удаляются свободные суставные тела и остеофиты
- Сзади мобилизуется трехглавая мышца, выполняется релиз задней капсулы, удаляются остеофиты
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Спорным остается вопрос о послеоперационной профилактике гетеротопической оссификации (ГО). Неясно, насколько профилактика ГО меняет естественное течение послеоперационного периода, и меняет ли вообще. Кроме того, использование с целью такой профилактики нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например, индометацина, может быть сопряжено с некоторыми осложнениями, а также низкой комплаентностью пациентов. Пациентам с остеоартритом или посттравматическим артритом с целью профилактики ГО индометацин может назначаться в дозе 75 мг 3 раза в день в течение шести недель, при этом необходима постоянная оценка состояния желудочно-кишечного тракта и почек
• Если у пациента в анамнезе уже имела место ГО, по поводу которой и была выполнена операция, некоторые хирурги рекомендуют облучение в дозе 700 сГр за 24 часа до операции и в ближайшие 72 часа после
• В большинстве случаев в послеоперационном периоде используются брейсы с регулируемым объем движений в локтевом суставе. Положение конечности в брейсе меняется каждый час в пределах достигнутых во время операции максимального сгибания и разгибания локтевого сустава
• Роль аппаратов пассивной мобилизации суставов в послеоперационной реабилитации неясна. Эти аппараты достаточно широко используются, однако доказательств, что они как-то помогают улучшить результаты лечения, нет. Эти аппараты можно использовать в сочетании с регионарными блокадами, однако, согласно нашему опыту, обычно в этом нет необходимости. Аппараты могут быть эффективны у пациентов, которые не могут заниматься самостоятельно или у пациентов с тяжелыми контрактурами, однако единого взгляда на показания к применению подобных устройств нет
Рисунок 4
4 этап:
- После операции оценивается объем движений в локтевом суставе
- Иногда полезно сфотографировать сустав в положении сгибания (рис. 4, А) и разгибания (рис. 4, Б), чтобы пациент мог оценить достигнутый объем и в дальнейшем стремиться к этой цели
- Раны ушиваются послойно, для сопоставления краев кожи можно использовать скобки
- Накладывается стерильная компрессирующая повязка
- Конечность фиксируется длинной шиной в положении полного разгибания. Можно использовать с этой целью заднюю гипсовую шину
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Сустав в первую ночь фиксируется длинной шиной в положении полного разгибания и укладывается в возвышенное положении «Статуи Свободы»
- На следующий день после операции шина снимается и оценивается нейрососудистый статус конечности. Особое внимание уделяется иннервации лучевого, срединного и локтевого нервов. Начинаются активные движения в пределах полного объема
- Разрешается пользоваться конечностью без ограничений
д) Список использованной литературы:
Antuna SA, Morrey BF, Adams RA, O'Driscoll SW. Ulnohumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow: long-term outcome and complications. J Bone Joint Surg [Am], 2002;84:2168-73. Авторы оценили отдаленные результаты и осложнения артропластики плечелоктевого сустава, выполненной по поводу первичного остеоартрита. Операция выполнена 55 пациентам, средний период послеоперационного наблюдения составил 80 месяцев. Среднее увеличение амплитуды сгибания/разгибания составило 22°. В 26 случаях результат, согласно шкале Mayo Clinic Elbow Performance (МЕР), расценен как отличный. В нескольких случаях в послеоперационном периоде отмечены симптомы нейропатии локтевого нерва, поэтому авторы рекомендовали самым тщательным образом оценивать состояние нерва до операции и при значительном ограничении движений в суставе, исходной нейропатии и высокой вероятности того, что понадобится редрессация сустава, с профилактической целью выполнять декомпрессию локтевого нерва. (Рекомендации степени А).
Cohen АР, Redden JF, Stanley D. Treatment of osteoarthritis of the elbow: a comparison of open and arthroscopic debridement. Arthroscopy. 2000;16:701-6. В этой серии наблюдений авторы сравнили результаты артроскопического и открытого дебридмента локтевого сустава по поводу остеоартрита с использованием операции Outerbridge-Kashiwagi и ее артроскопической модификации. В обеих группах пациентов отмечены увеличение объема движений, снижение выраженности болевых ощущений и высокий уровень удовлетворенности пациентов. Увеличение амплитуды разгибания наблюдалось в обеих группах, хотя и было умеренным. Ни одна из операций не включала релиз капсулы. Сравнение открытых и артроскопических операций показало, что открытые операции могут быть более эффективным в отношении увеличения амплитуды сгибания, тогда как артроскопические более эффективно купируют болевой синдром. В целом разницы между этими двумя техниками не обнаружено. (Рекомендации степени А).
Forster МС, Clark DL, Lunn PG. Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement—the Outerbridge-Kashiwagi procedure. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:557-556. Авторы обследовали 44 локтевых сустава после дебридмента плечелоктевого сочленения в среднем через 39 месяцев после операции. 81% пациентов были удовлетворены проведенным лечением. Пациенты, жаловавшиеся до операции на блокирование сустава, имели относительно худшие результаты, тогда как пациенты с клиникой нейропатии локтевого нерва, выраженной симптоматикой или продолжительностью заболевания более двух лет, чувствовали себя лучше. Среднее увеличение амплитуды движений составило 25° (рекомендации степени А).
Oka Y. Debridement arthroplasty for osteoarthrosis of the elbow: 50 patients followed mean 5 years. Acta Orthop Scand. 2000;71:185-90. В этой работе авторы представили результаты лечения 50 локтевых суставов спортсменов и работников ручного труда, которым по поводу остеоартрита выполнялся дебридмент. При среднем периоде наблюдения 59,5 месяца достигнутые купирование болевого синдрома и увеличение подвижности сустава сохранялись. Остеофиты в области локтевого сустава появлялись вновь, однако симптомы оставались выраженными минимально. (Рекомендации степени А).
Phillips NJ, АН A, Stanley D. Treatment of primary degenerative arthritis of the elbow by ulnohumeral arthroplasty: a long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Br], 2003;85:347-50. Авторы описали результаты 20 артропластик плечелоктевого сустава по поводу остеоартрита на средних сроках 75 месяцев после операции. Хорошие и отличные результаты, согласно шкале DASH, отмечены в 85% случаев, согласно шкале МЕР — в 65%. Объем движений увеличился на 20°. В 80% случаев достигнутый результат на момент последнего осмотра сохранялся. (Рекомендации степени А).
Sarris I, Riano FA, Goebel F, Goitz RJ, Sotereanos DG. Ulnohumeral arthroplasty: results in primary degenerative arthritis of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2004;420:190-3. Авторы представили результаты артропластик плечелоктевого сустава у 17 пациентов с остеоартритом на сроках в среднем 36 месяцев после операции. 15 пациентов отмечали полное купирование болевых ощущений. Средний объем движений составил 14-188°, значимых осложнений не отмечено. (Рекомендации степени А).
Tashjian RZ, Wolf JM, Ritter M, Weiss AP, Green A. Functional outcomes and general health status after ulnohumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15:357-66. В этой работе авторы представили собственные функциональные результаты артропластики плечелоктевого сустава по поводу дегенеративного артрита с использованием открытого доступа на среднем сроке 85 месяцев после операции. Объем сгибания/раз-гибания увеличился в среднем на 16°, пронации/супинации — на 35°. Показатели шкалы DASH составляли в среднем 9,75, МЕР — 83, шкалы Hospital for Special Surgery — 70. В 11 случаях пациенты отмечали полное купирование болевых ощущений, четверо испытывали боль лишь при нагрузке, трое — в покое. (Рекомендации степени А).
Wada Т, Isogai S, Ishii S, Yamashita T. Debridement arthroplasty for primary osteoarthritis of the elbow. J Bone Joint Surg [Am], 2004;86:233-41. Авторы описали результаты открытого дебридмента локтевого сустава по поводу остеоартрита с использованием заднемедиального доступа, который в девяти случаях дополнялся латеральным доступом. При среднем сроке наблюдения 121 месяц среднее увеличение амплитуды движений составило 24°. 85% пациентов были удовлетворены проведенным лечением, 76% вернулись к тяжелому ручному труду. (Рекомендации степени А).
