Ошибки при выборе показаний:
• У пациентов старшего возраста или пациентов с низкими функциональными запросами при выраженных симптомах артрита методом выбора может быть тотальное эндопротезирование локтевого сустава
• В зависимости от навыков и опыта хирурга может быть выбран артроскопический вариант операции
Спорные вопросы:
- Решение об открытом или артроскопическом вмешательстве зависит от опыта и определяется оперирующим хирургом
- Авторы настоящей статьи на сайте предпочитают открытый дебридмент в случаях перенесенных ранее переломов, когда требуется удаление металлоконструкций, или после операций, когда анатомия нервов в области локтевого сустава изменена или когда артроскопическая операция сопряжена с повышенным риском повреждения сосудисто-нервных структур:
• Если предшествующая операция выполнялась на наружном отделе локтевого сустава, к капсуле сустава может быть подпаян лучевой нерв, что делает артроскопическое вмешательство более рискованным
• Кроме того, если в ходе предшествующей операции выделялся локтевой нерв, его подвижность за счет рубцов или гетеротопических оссификатов может быть ограничена. В таких случаях показан полный релиз локтевого нерва с использованием открытого доступа
- Тем не менее, открытые и артроскопические операции характеризуются схожими клиническими результатами и в публикациях не говорится о преимуществах одной операции над другой. В каждой конкретной ситуации выбор определяется навыками и опытом оперирующего хирурга
Варианты лечения:
• Возможно консервативное лечение, включающее физиотерапию и ортези-рование, направленные на увеличение подвижности локтевого сустава, особенно при посттравматических состояниях
• Альтернативным методом хирургического лечения является артроскопический дебридмент или релиз капсулы
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Чаще всего достаточно обычной рентгенографии локтевого сустава. Иногда для более точной локализации остеофитов и свободных внутрисуставных тел полезна КТ с трехмерной реконструкцией
- Перед операцией оценивается и отражается в истории болезни объем движений в локтевом суставе. На рисунке 1 показан объем разгибания (см. рис. 1, А) и сгибания (см. рис. 1, Б) у 44-летнего мужчины с выраженной контрактурой локтевого сустава после эндопротезирования головки лучевой кости по поводу повреждения типа «ужасной триады»
- Также перед операцией оценивается и отражается в истории болезни функция локтевого нерва и других крупных периферических нервов в области локтевого сустава
- Оценивается состояние кожных покровов и наличие послеоперационных рубцов после ранее перенесенных операций
- Подтверждается стабильность локтевого сустава
в) Хирургическая анатомия:
- Ввиду сложной анатомии нервов в области локтевого сустава любой из нервов при операциях может подвергаться риску повреждения
- Повреждение кожных нервов может привести к нарушению чувствительности в соответствующей зоне или формированию болезненной невромы. Формирование полнослойных кожно-подкожных лоскутов позволяет предотвратить их повреждение:
• Латеральный кожный нерв предплечья выходит через фасцию плечевой мышцы примерно на 3 см проксимальнее наружного надмыщелка и затем следует между плечевой и двуглавой мышцами, отдавая переднюю и заднюю ветви
• Медиальный кожный нерв предплечья прободает глубокую фасцию в средней и дистальнее трети плеча, выходя под кожу, где проксимальнее внутреннего надмыщелка отдает передние и задние ветви. Задняя ветвь медиального кожного нерва предплечья следует над локтевым нервом на различном уровне выше или ниже внутреннего надмыщелка
- Повреждение любого из крупных периферических нервов на уровне локтевого сустава—лучевого, срединного или локтевого — характеризуется очень серьезными для пациента последствиями:
• Локтевой нерв следует подкожно вдоль внутренней поверхности плеча между клювоплечевой мышцей латерально и длинной и медиальной головками трехглавой мышцы сзади. Затем нерв следует вдоль медиальной головки трехглавой мышцы в направлении внутреннего надмыщелка плеча. Позади внутреннего надмыщелка нерв располагается в кубитальном канале. Задняя ветвь медиального кожного нерва предплечья пересекает нерв, располагаясь над ним, в промежутке между 6 см проксимальнее и 4 см дистальнее внутреннего надмыщелка
- Срединный нерв располагается латеральнее плечевой артерии, на уровне локтевого сустава он следует спереди от нее в медиальной части локтевой ямки, где закрыт сухожильным растяжением двуглавой мышцы. Затем нерв погружается под головки пронатора и на протяжении остальной части предплечья следует по тыльной поверхности поверхностного сгибателя пальцев, отдавая по пути ветви этой мышце
- Лучевой нерв в интервале между верхней четвертью и серединой плеча следует вдоль задней поверхности плечевой кости. Примерно на 10 см выше наружного надмыщелка он выходит из спиральной борозды и следует вблизи диафиза плеча, прободает латеральную межмышечную перегородку и следует вперед в направлении латеральной колонны плеча. Нижний латеральный кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья отходят от лучевого нерва до латеральной межмышечной перегородки:
• После выхода из латеральной межмышечной перегородки лучевой нерв следует вдоль наружного края плечевой мышцы, отдавая выше локтевого сустава ветви этой мышце и длинному лучевому разгибателю кисти (ДЛРК). Далее нерв располагается под плечелучевой мышцей, коротким лучевым разгибателем кисти (КЛРК) и ДЛРК и следует непосредственно над кольцевидной связкой (рис. 2)
• На уровне головки лучевой кости лучевой нерв фиброзными пучками фиксирован в непосредственной близости к головке. На этом уровне он делится на две ветви: глубокая ветвь становится задним межкостным нервом, а поверхностная ветвь — поверхностным лучевым нервом. Иннервация КЛРК осуществляется на уровне этой бифуркации и достаточно вариабельна. Поверхностная ветвь лучевого нерва сначала располагается под плечелучевой мышцей и на поверхности ДЛРК, а после выхода из-под плечелучевой мышцы следует подкожно и обеспечивает чувствительную иннервацию тыльно-лучевой поверхности кисти
