а) Показания:
- Оскольчатые нерепарабельные переломы головки лучевой кости
- Переломы головки лучевой кости в сочетании с переломами шейки лучевой кости
- Переломы головки лучевой кости III типа по Mason
- Переломы головки лучевой кости IV типа по Mason в сочетании с вывихом в локтевом суставе
- Сложные переломы головки лучевой кости, сочетающиеся с другими повреждениями локтевого сустава, например, переломами венечного и/или локтевого отростков или связочными повреждениями (рис. 1)

Ошибки при выборе показаний:
• Внутренняя фиксация переломов головки лучевой кости обычно показана при переломах с тремя и менее фрагментами
• При наличии более трех фрагментов, особенно при переломах на уровне шейки лучевой кости, стабильной фиксации добиться сложно, поэтому в таких случаях обычно показано эндопротезирование

Спорные вопросы:
• Для оскольчатых переломов головки лучевой кости типичен более сложный характер повреждения локтевого сустава, при котором нередко встречается нестабильность локтевого сустава

Варианты лечения:
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация
• Эндопротезирование головки лучевой кости металлическим протезом
• Резекция головки лучевой кости (в свежих случаях редко бывает показана)

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Локтевой сустав, предплечье и лучезапястный сустав осматриваются на предмет отека, кровоизлияний, болезненности, оценивается объем движений и стабильность суставов
- Рентгенография и компьютерная томография:
• Рентгенография локтевого сустава в передне-задней проекции (рис. 2, А)
• Рентгенография локтевого сустава в истинной боковой проекции (см. рис. 2, Б)
• Модифицированная боковая проекция для визуализации головки лучевой кости (рентгенография в косой проекции под углом 45°)
• Рентгенограммы лучезапястного сустава в заднепередней и боковой проекциях
• КТ с трехмерной реконструкцией

в) Хирургическая анатомия:
- Проксимальный конец лучевой кости выполняет важную роль в обеспечении вальгусной и заднебоковой ротационной стабильности локтевого сустава, а также продольной стабильности предплечья. Плечелучевой сустав несет на себе 50-60% нагрузок, приходящихся на локтевой сустав
- Поэтому во всех случаях необходимо стараться восстановить или заместить головку лучевой кости, особенно в случаях нестабильности локтевого сустава или продольной нестабильности предплечья
- Задний межкостный нерв (ЗМН) интимно прилежит к проксимальной части лучевой кости, располагается в толще супинатора в направлении с передней на заднюю поверхность предплечья (рис. 3). Пронация предплечья смещает ЗМН медиально и отдаляет его от операционного поля. Установка ретракторов вокруг шейки лучевой кости сопряжена с риском повреждения ЗМН, поэтому использовать их в этой области следует аккуратно
- Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС) участвует в обеспечении стабильности локтевого сустава и попадает в зону риска при операциях с использованием наружных доступов
- С тем, чтобы сохранить целостность задней порции ЛЛКС, при операциях в этой зоне следует работать кпереди от экватора головки/шейки лучевой кости или плечелучевого сустава (т.е. кпереди от линии, соответствующей длинной оси шейки лучевой кости)

г) Положение пациента:
- Общая анестезия или регионарный блок
- Положение на спине с приставкой для конечности (предпочтительно)
- Другие варианты:
• Положение на спине с укладкой конечности на грудь
• Положение на боку с валиком под руку

Нюансы укладки пациента:
• После укладки пациента и перед обработкой конечности выполняется рентгенография с тем, чтобы убедиться в адекватной визуализации локтевого сустава и головки лучевой кости
• Стерильный турникет, накладываемый в проксимальной части плеча, значительно улучшит визуализацию

д) Порты и доступы:
- При простых переломах головки лучевой кости без сопутствующего повреждения венечного/локтевого отростков или коллатеральных связок для доступа к головке лучевой кости используется интервал Каплана, расположенный между общим разгибателем пальцев (ОРП) и длинным (ДЛРК) и коротким (КЛРК) лучевыми разгибателями кисти (рис. 4)
- При сложных переломовывихах в области локтевого сустава используется интервал Кохера между локтевой мышцей и локтевым разгибателем кисти (ЛРК) (рис. 5, А). Между локтевой мышцей и ЛРК нередко можно увидеть жировую полоску, которая позволяет идентифицировать этот интервал (см. рис. 5, Б, синяя стрелка)
- При переломах проксимального конца локтевой кости можно использовать и задний срединный разрез с мобилизацией полнослойных кожно-подкожных лоскутов и формированием отдельных латерального и/или медиального доступов к суставу

Нюансы техники:
• Межмышечный интервал Кохера проще всего найти с дистальной стороны, поскольку проксимально мышцы имеют общий апоневроз
• Интервал Кохера расположен позади интервала Каплана, поэтому при неаккуратной работе впереди от этого интервала может быть случайно повреждена ЛЛКС
• Ввиду близости ЗМН предплечье во время операции необходимо удерживать в положении пронации

е) Техника операции:

1 этап:
- Выполняется дугообразный разрез кожи от наружного надмыщелка до точки, расположенной на уровне центра шейки лучевой кости
- Можно использовать задний срединный разрез с мобилизацией полнослойных кожно-подкожных лоскутов
- Доступ к головке лучевой кости осуществляется через интервал Каплана (предпочтителен при простых переломах головки лучевой кости) или межмышечный интервал Кохера (предпочтителен при сложных переломах головки лучевой кости, сочетающихся с повреждениями коллатеральной связки [см. рис. 8]). Мышечный слой аккуратно мобилизуется от подлежащей капсулы (рис. 6)
- Капсула рассекается продольно кпереди от ЛЛКС, последняя при этом сохраняется (рис. 7)
- Если требуется более расширенный в дистальном направлении доступ, рассекается кольцевидная связка

Нюансы 1 этапа операции:
• При переломовывихах локтевого сустава ЛЛКС отрывается проксимально, в результате чего наружный надмыщелок плеча выглядит «лысым» (рис. 8)
• Кроме того, нередко обнаруживается дефект сухожилия общего разгибателя пальцев. В подобной ситуации обнажение головки лучевой кости значительно упрощается

Ошибки 1 этапа операции:
• В случаях разрыва ЛЛКС ее необходимо восстановить (в свежих случаях) или реконструировать (в старых случаях), в противном случае может сформироваться задненаружная ротационная нестабильность
• Мобилизация тканей в области локтевого сустава кзади от длинной оси плечелучевого сочленения может привести к повреждению ЛЛКС

2 этап:
- Обнажается зона перелома (рис. 9)
- Фрагменты головки лучевой кости удаляются и собираются вместе вне операционного поля:
• Исходя из размеров головки подбирается подходящий размер протеза головки
• Необходимо учитывать как диаметр головки (рис. 10, А), так и ее длину (высоту, см. рис. 10, Б)
- При необходимости осциллирующей пилой выполняется опил шейки лучевой кости перпендикулярно оси диафиза
- Проксимальный конец лучевой кости обрабатывается рашпилями и определяется диаметр диафизарной части протеза (рис. 11)
- Устанавливается примерочный протез (рис. 12) и под флюороскопическим контролем в режиме реального времени оценивается объем движений локтевого сустава и предплечья (рис. 13, А и Б). Локоть сгибается и разгибается, предплечье пронируется и супинируется, оценивается подвижность, стабильность и конгруэнтность сустава
- Для предотвращения формирования «слишком тугого» плечелучевого сустава на рентгенограмме в передне-задней проекции следует обращать внимание на конгруэнтность плечелоктевого сочленения (см. рис. 13, А)
- Устанавливается цементный или бесцементный окончательный имплант (рис. 14), и результат артропластики оценивается при флюороскопии в передне-задней (рис. 15, А) и боковой (рис. 15, Б) проекциях
- И вновь под флюороскопическим контролем оценивается объем движений и стабильность локтевого сустава

Нюансы 2 этапа операции:
• При переломах без смещения на уровне шейки лучевой кости для предотвращения дистального распространения перелома на этом уровне необходимо наложить серкляж

Ошибки 2 этапа операции:
• Следует избегать формирования «слишком тугого» плечелучевого сустава. Если размер головки лучевой кости попадает в промежуток между двумя размерами протеза, выбирайте меньший размер
• При использовании протеза головки с шейкой или платформой высоту этой платформы необходимо учитывать при резекции головки лучевой кости. Например, если высота резецированной головки составляет 12 мм, а высота шейки импланта — 2 мм, то высота головки протеза должна составлять 10 мм
• Напыление на ножках некоторых протезов эффективно увеличивает диаметр ножки по сравнению с примерочными компонентами. Введение такой ножки в слишком узкий канал может привести к перелому шейки лучевой кости, поэтому предпочтительней может быть использование импланта меньшего размера

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Протезы головки лучевой кости на рентгенограммах могут выглядеть больше, чем нативная головка, поскольку суставной хрящ нативной головки рентген-негативен

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Следует избегать резекции головки лучевой кости, особенно в условиях капсульно-связочных повреждений локтевого сустава или предплечья
• Резекция головки лучевой кости характеризуется такими отдаленными осложнениями, как вальгусная и задненаружная ротационная нестабильность локтевого сустава, продольная нестабильность предплечья и остеоартроз

3 этап:
- Латеральная коллатеральная связка рефиксируется к наружному надмыщелку плеча прочными нерассасывающимися швами (№ 2). Это делается с использованием чрескостных каналов (см. рис. 14) или шовных якорей
- Под флюороскопическим контролем подтверждается конгруэнтность плечелоктевого сустава в пределах всего объема движений. Пронация предплечья и сгибание локтевого сустава обычно улучшает стабильность, соответственно, плечелучевого и плечелоктевого суставов
- В случаях сложных переломовывихов локтевого сустава и остаточной нестабильности в положении разгибания может быть выполнен передний капсулодез
- Возможно восстановление и кольцевидной связки
- Фасция и кожа ушиваются стандартным образом
- Накладывается стерильная повязка и длинная подкладочная гипсовая шина

Ошибки 3 этапа операции:
• Анатомичное восстановление ЛЛКС является обязательным
• Фиксация связочного комплекса позади точки изометрии будет приводит к подвывиху в плечелоктевом суставе при разгибании

Оснащение 3 этапа операции:
• При переломовывихах локтевого сустава и невозможности удержания репозиции несмотря на все необходимые костные и мягкотканные реконструкции используется наружный шарнирный фиксатор

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• В восстановлении медиальной/локтевой коллатеральной связки обычно нет необходимости за исключением случаев, когда локоть после костных реконструкций и восстановления латеральных связок остается нестабильным

ж) Послеоперационное ведение и результаты:
- Движения в кисти и плечевом суставе начинаются сразу после операции
- Накладываемая по окончании операции фиксирующая шина снимается через 3-5 дней после операции и меняется на съемную шину. Пациентам разрешаются осторожные пассивные и активно-ассистированные движения в локтевом суставе
- Швы снимаются через 8-10 дней после операции
- Осложнения операции включают ограничение движений в локтевом суставе, особенно терминального разгибания, гетеротопическую оссификацию, расшатывание протеза, инфекции и остеоартроз

Нюансы послеоперационного ведения:
• Интраоперационная оценка стабильности локтевого сустава служит ориентиром для выбора режима послеоперационной реабилитации, особенно в случаях переломовывихов локтевого сустава
• При остаточной задненаружной ротационной нестабильности плечелучевого сустава послеоперационная реабилитация проводится при пронации предплечья

Ошибки послеоперационного ведения:
• Иммобилизация локтевого сустава дольше нескольких дней приведет к контрактуре сустава и более низкому в целом результату операции

Спорные вопросы:
• Для профилактики гетеротопической оссификации у пациентов высокого риска назначается индометацин и/или лучевая терапия

з) Список использованной литературы:

1. Ashwood N, Bain GL, Unni R. Management of Mason type III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization. J Bone Joint Surg [Am] 2004;86:274-80. Анализ результатов лечения 16 пациентов с переломами головки лучевой кости III типа по Mason и повреждениями коллатеральной связки, которым выполнялось протезирование головки титановым протезом и реконструкция связки. Хорошие и отличные результаты получены у 13 из 16 пациентов.
2. Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow: a definition of primary and secondary constraints. Clin Orthop Relat Res 1991;265:187-95. Это классическое биомеханическое исследование, в котором демонстрируется важность головки лучевой кости как вторичного стабилизатора локтевого сустава.
3. Ring D, Quintero J, Jupiter JB. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1811-5. Авторы ретроспективно проанализировали результаты лечения 56 пациентов, которым выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов головки лучевой кости. Из 14 пациентов с переломами Mason III с наличием более трех фрагментов головки у 13 результаты оказались неудовлетворительными. Авторы рекомендовали в таких случаях резецировать головку или выполнять эндопротезирование.

- Также рекомендуем "Показания для тотального эндопротезирования локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2022