Техника укрепления вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
Укрепление реконструкции сшиваемых разрывов вращательной манжеты аллотрансплантатом мы используем у молодых некурящих пациентов с массивными разрывами, плохой подвижностью сухожилий, плохим качеством ткани сухожилий и неудачной рефиксацией в анамнезе. Выраженные рентгенологические признаки ротаторной артропатии являются противопоказанием для укрепления реконструкции аллотрансплантатом.
В большинстве случаев встречаются U- или L-образные разрывы, требующие наложения швов для конвергенции краев, когда не удается достичь полного закрытия области прикрепления сухожилия. При реконструкции следуем стандартным артроскопическим принципам для рефиксации вращательной манжеты. Однако для подготовки к использованию трансплантата применяем анкеры с тремя лигатурами (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм). По две лигатуры каждого анкера используются для рефиксации вращательной манжеты, а третья — для фиксации трансплантата.
После завершения реконструкции вращательной манжеты проверяем состоятельность рефиксации, размер восстановленной области прикрепления и степень прикрытия костного ложа. Обычно размер трансплантата меньше, чем требуется при замещении аллотрансплантатом, так как в данном случае необходимо только прикрыть восстановленную область.
1. Определение размера трансплантата. Перед измерениями трансплантата по передней, задней и медиальной сторонам области реконструкции вращательной манжеты накладываются матрасные швы. Как правило, для медиальной фиксации трансплантата требуются два матрасных шва. При больших размерах трансплантата для фиксации используется сочетание матрасных и простых швов.
При осмотре через латеральный субакромиальный порт прошиватель SutureLasso полулунной формы вводится через задний порт для прошивания сухожилия с наложением матрасного шва. Нитиноловая петля выводится в передний порт, и лигатура FiberWire №2 проводится через сухожилие. Процесс повторяется для второго шва. Эти швы будут определять распространение трансплантата в медиальном направлении.
Размер и площадь требуемого трансплантата определяются с помощью нити PDS № 1 с узелком на одном конце по ранее описанной методике. Определяются передний, задний, медиальный и латеральный размеры необходимого трансплантата. Например, для определения медиального размера обзорным является латеральный порт. Один артроскопический зажим удерживает нить PDS № 1 у области переднего шва, а второй — в области заднего. Медиальную длину предполагаемого трансплантата определяем вне сустава, как это было описано выше.
Те же шаги повторяем для переднего, заднего и латерального краев предполагаемого трансплантата, ориентируясь на медиальные матрасные швы и области установки анкеров.
А. Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт:
показан разрыв вращательной манжеты с плохим качеством ткани и дефектом латерального отдела сухожилия, сформировавшимся после предыдущей попытки сшивания.
Б. То же плечо, осмотр из заднего субакромиального порта: показаны наложенные и завязанные матрасные швы при подготовке к укреплению конструкции аллотрансплантатом.
Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
2. Обработка трансплантата. Трансплантат тщательно обрабатывается в соответствии с запланированной конфигурацией швов. При подготовке латерального края трансплантата необходимо также определить, какие швы — простые или матрасные — будут наложены для его фиксации. Обычно для установки новых латеральных анкеров на большом бугорке остается мало места, таким образом, для фиксации трансплантата должны использоваться остающиеся свободные лигатуры ранее установленных анкеров.
3. Проведение трансплантата в субакромиальное пространство. Если для проведения аллотрансплантата в субакромиальное пространство с целью заполнения дефекта сухожилия используются только медиальные лигатуры, то при выполнении процедуры укрепления в канюлю диаметром 8,25 мм последовательно выводятся лигатуры, которыми будут фиксироваться все четыре угла трансплантата. Ориентация и расположение нитей в канюле соответствуют разрыву вращательной манжеты (т.е. переднемедиальная лигатура — в переднемедиальном отделе канюли и так далее). Это помогает логично расположить нити и предотвратить их запутывание.
Эти лигатуры проводятся через трансплантат при помощи прямой иглы или прошивателя Scorpion вне сустава. При проведении матрасных швов через трансплантат крайне важно быть уверенным, что швы не подвернутся и не перекрутятся. Для предотвращения подобной ситуации каждый конец нити следует по отдельности вывести на поверхность, сохраняя его ориентацию для устранения любых перекрутов. Пройдя по всей длине нити стандартным толкателем узлов, можно убедиться, что эта нить не запуталась.
После того как прошиты все четыре угла трансплантата проверяем ориентацию и организацию трансплантата и лигатур. При помощи артроскопического зажима аллотрансплантат проводится по лигатурам через канюлю и в субакромиальное пространство. При использовании матрасных швов трансплантат должен «скользить» по нитям к области реконструкции сухожилия.
4. Фиксация трансплантата. После того как трансплантат прижат к сухожилию последовательно завязываем узлы. Обычно мы начинаем с медиальной стороны, продвигаясь в латеральном направлении. Латеральные узлы завязываются через латеральную канюлю при осмотре из заднего порта. После этого оцениваем первичную фиксацию трансплантата.
Затем выполняем фиксацию краев сухожилия. Для фиксации переднего и заднего краев можно применить простые швы. При осмотре из заднего субакромиального порта 45° прошивателем SutureLasso или Scorpion пенетрируем трансплантат в области заранее проколотого отверстия, а затем проходим через сухожилие вращательной манжеты. Через сухожилие и трансплантат проводится нить FiberWire №2 и завязывается узел. Процедура повторяется для фиксации переднего края. В качестве альтернативы трансплантат можно фиксировать латерально при помощи безузловых анкеров, подобно методике SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Перед затягиванием швов в области костного прикрепления выполняются перфорации для обеспечения инфильтрации элементами костного мозга, как это было описано ранее. При окончательном осмотре убеждаемся в полном закрытии области рефиксации вращательной манжеты и фиксации трансплантата.
Внешний вид: показаны лигатуры, выходящие из латерального субакромиального порта (L)
и проведенные через дермальный аллотрансплантат при подготовке к укреплению реконструкции вращательной манжеты.
Левый плечевой сустав, задний обзорный порт: показано проведение аллотрансплантата в субакромиальное пространство для укрепления реконструкции вращательной манжеты.
А. При помощи артроскопического зажима трансплантат проталкивается в субакромиальное пространство через латеральный порт.
Б. Трансплантат проталкивается до тех пор, пока не окажется близко к краю вращательной манжеты.
В. При помощи толкателя узлов трансплантат прижимается к вращательной манжете.
Г. Трансплантат продавлен сквозь ранее завязанные узлы на матрасных швах (черные стрелки), так, что теперь он плотно прижат к вращательной манжете.
L — латеральный порт, RC — вращательная манжета.
а - Левое плечо, задний обзорный порт.
После расположения трансплантата у вращательной манжеты концы передней и задней направляющих лигатур связываются между собой для фиксации медиального края сухожилия к латеральному краю вращательной манжеты.
RC — вращательная манжета.
б - Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано применение анкера PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL) для фиксации латерального края дермального трансплантата.
Н — плечевая кость.
А. Левое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан профиль окончательной реконструкции вращательной манжеты с укреплением дермальным трансплантатом.
Б. На близком расстоянии видно, как латеральный край трансплантата фиксирован к плечевой кости при помощи безузловых анкеров.
Н — плечевая кость.
