Техника сложного и внутрисуставного релиза вращательной манжеты плечевого сустава
а) Сложные релизы вращательной манжеты. В клинической практике встречается широкий спектр размеров и подвижности разрывов вращательной манжеты. Хотя разрыв может быть массивным, необходимость сложных релизов обусловлена природной подвижностью его краев. Многие массивные разрывы вращательной манжеты можно восстановить без выполнения релизов после адекватной оценки природной подвижности их краев. Эта природная подвижность определяет форму разрыва и, соответственно, конфигурацию реконструкции.
Напротив, при некоторых небольших разрывах вращательной манжеты может потребоваться выполнение релизов, особенно при наличии сопутствующих патологических изменений (например, адгезивного капсулита). Если край разрыва можно анатомически подвести к костному ложу, сложные релизы не нужны и могут только усложнить операцию.
Релизы вращательной манжеты делятся на релизы со стороны синовиальной сумки, внутрисуставные релизы (т.е. релизы капсулы) и скользящие релизы между сухожилиями. Релизы в области сухожилия подлопаточной мышцы описаны в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска на главной странице).
б) Внутрисуставные релизы (релизы капсулы). Если ротаторная манжета не достигает области своего прикрепления к кости или репозиция достигается только под значительным натяжением, релиз капсулы может обеспечить достаточную мобильность для рефиксации сухожилия без натяжения. В большинстве случаев при разрывах полулунной формы наиболее эффективен капсулярный релиз, при этом репозиция осуществляется в основном в медиально-латеральном направлении. Релиз капсулы может обеспечить от 1 до 1,5 см дополнительной мобильности.
При выполнении капсулярного релиза для повышения подвижности краев сухожилия следует учитывать близость надлопаточного нерва. Надлопаточный нерв расположен примерно на 1,5-2,0 см медиальнее края гленоида. Осуществляя тракцию за край сухожилия и, таким образом, отводя манжету и капсулу сустава в латеральном направлении, можно расширить безопасную зону при выполнении релиза капсулы.
При выполнении релиза капсулы проще всего смотреть через латеральный порт. На край разрыва вращательной манжеты при помощи прошивателя Scorpion (Arthrex Inc., Naples, FL) накладываем один или два тракционных шва. Тракционные лигатуры выводим в латеральные проколы кожи, которые располагаем близко к краю акромиального отростка. В этом варианте сухожилия при натяжении смещаются латерально и кверху для улучшения доступа к медиальной капсуле.
В некоторых случаях при помощи сменной штанги или зажима можно приподнять манжету от суставной губы для достижения визуализации.
При помощи элеватора и торцевого коагулятора тщательно иссекаем медиальную капсулу, расположенную под краем сухожилия вращательной манжеты и непосредственно над суставной губой. Для обеспечения максимальной подвижности краев сухожилия важно иссечь всю капсулу, так чтобы стали видны мышечные волокна вращательной манжеты. Затем можно повторно оценить подвижность края вращательной манжеты. Если достигнута достаточная мобильность для рефиксации сухожилия к кости, можно продолжить выполнение реконструкции вращательной манжеты. Напротив, если достаточная подвижность не достигнута, необходимо перейти к скользящим релизам в промежутках между сухожилиями вращательной манжеты.
Левое плечо, латеральный обзорный порт:
показано (А) наложение тракционного шва на сухожилие надостной мышцы и (Б) — наложение тракционного шва на сухожилие подостной мышцы.
G — гленоид, IS — сухожилие подостной мышцы, SP — ость лопатки, SS — сухожилие надостной мышцы.
в) Скользящие релизы в промежутках между сухожилиями вращательной манжеты. Необходимость скользящих релизов обусловливается подвижностью краев сухожилий вращательной манжеты. Многие U-образные и L-образные разрывы, несмотря на свой размер, обладают достаточной подвижностью и могут быть реконструированы по принципу конвергенции краев. Выявление и понимание компонентов разрывов является одним из главных принципов успешного выполнения рутинной реконструкции вращательной манжеты.
Если реконструкцию разрыва выполнить невозможно, несмотря на стандартный капсулярный релиз, следует принять решение о выполнении скользящих релизов между сухожилиями. Это решение должно основываться на возрасте пациента, симптомах (боль или слабость), качестве сухожилия и изначальной мобильности краев разрыва. У молодых пациентов с хорошим качеством ткани сухожилий и мобильностью средней степени, главной жалобой которых является слабость, определенно следует выполнять скользящие релизы. Напротив, пожилые пациенты (старше 70 лет) с первичными жалобами на боль при плохом качестве ткани сухожилий и минимальной мобильностью в медиально-латеральном направлении могут быть кандидатами для выполнения частичной реконструкции или дебридмента.
Это особенно важно в случаях долгой, плохо переносимой реабилитации, или для пациентов с жировой дегенерацией мышц более 75 % по данным МРТ.
Для сшивания верхнедорзальных отделов вращательной манжеты выполняют релиз в переднем и заднем промежутках. Передний скользящий релиз заключается в отделении переднего выдающегося края надостной мышцы от ткани ротаторного интервала и может обеспечить вращательной манжете дополнительную мобильность примерно на 2 см. Этот же релиз можно выполнить без рассечения тканей в непосредственной близости от выдающегося переднего края подлопаточной мышцы, разделяя элеватором мягкие ткани у основания клювовидного отростка. Эта процедура называется передним скользящим релизом с сохранением непрерывности, и мы предпочитаем использовать ее, когда показан передний скользящий релиз. Задний скользящий релиз предполагает отделение заднего края сухожилия надостной мышцы от подостной, и может добавить еще 2-4 см мобильности.
При выполнении только одного релиза, процедура называется одиночным скользящим релизом, при выполнении обоих релизов — двойным скользящим релизом. Традиционно передний скользящий релиз выполняется в первую очередь, однако решение, какой релиз выполнить первым, достаточно ли выполнения одиночного релиза или требуется двойной, зависит от мобильности краев разрыва. В целом в первую очередь мы выполняем релизы в области максимального ограничения подвижности. Если достаточной мобильности можно добиться при выполнении одиночного релиза, на этом следует остановиться, так как после второго релиза резидуальные нестабильные лоскуты сухожилий окажутся больше и грубее. Второй релиз выполняем только в том случае, если после выполнения первого полученная мобильность недостаточна.
Если подвижность сухожилия одинаково ограничена как в передних, так и в задних отделах, в первую очередь можно выполнить любой из релизов. Однако авторами было замечено, что задний скользящий релиз обеспечивает большую мобильность, чем передний и значительно повышает смещаемость сухожилия как надостной, так и подостной мышцы. Во многих случаях требуется выполнение только заднего релиза, обеспечивающего достаточную мобильность для реконструкции надостной и подостной мышц. Более того, сохранение связи переднего выдающегося края сухожилия надостной мышцы с тканью ротаторного интервала облегчает реконструкцию передней вращательной манжеты.
Ключевыми факторами удобного и эффективного использования скользящих релизов являются визуализация важнейших ориентиров, использование корректных углов доступа, применение тракционных лигатур, когда это нужно. Ранее уже были установлены стандартные передний, задний и латеральный субакромиальные порты. Также формируется заднелатеральный обзорный порт. Следует выполнить полноценную бурсэктомию. Стандартная субакромиальная декомпрессия с рассечением клювовидно-акромиальной связки не выполняется для предотвращения риска ятрогенного передне-верхнего смещения головки плеча.
г) Костные ориентиры. При выполнении скользящих релизов важны два основных костных ориентира — ость лопатки и основание клювовидного отростка. Идентифицировать ость лопатки проще всего при обзоре из латерального порта. Поочередно применяя шейвер и коагулятор через задний артроскопический порт, очищаем основание акромиального отростка. В процессе продолжения дебридмента кзади и медиально можно обнаружить ость лопатки, напоминающую киль лодки и расположенную кзади от акромиально-ключичного сустава.
В случаях массивных разрывов вращательной манжеты ость лопатки найти даже легче, чем при неповрежденной вращательной манжете, когда ее мышечный массив может ограничивать визуализацию в медиальных отделах.
Выделение ости лопатки следует продолжать книзу до уровня гленоида. Удаление мягких тканей необходимовыполнять осторожно из-за риска повреждения надлопаточного нерва и дойдя до мостика сухожильной ткани, соединяющей подостную и надостную мышцы, прекратить. Выделение ости лопатки особенно необходимо при выполнении задних скользящих релизов, так как эта килевидная структура очерчивает промежуток между сухожилиями подостной и надостной мышц.
Вторым важным костным ориентиром является основание клювовидного отростка. Легче всего идентифицировать этот ориентир при обзоре из латерального порта. Используя дополнительный латеральный порт, сменной штангой или другим подобным инструментом пальпируем основание клювовидного отростка, которое может ощущаться как костный выступ кпереди и медиальнее от области прикрепления сухожилия бицепса.
Хотя можно полностью выделить основание клювовидного отростка, обычно этого не требуется, достаточно только установить его локализацию. Положение клювовидного отростка важно для определения направления переднего скользящего релиза.
д) Тракционные швы. После обнаружения костных ориентиров на сухожилия надостной и подостной мышц накладываем тракционные швы. Проще говоря, один шов накладываем на передний выступающий край подостной, а второй — на середину заднего края надостной мышцы. Тракционные швы необходимы, их следует воспринимать как обычный этап операции. Натяжение тракционных лигатур с разной силой помогает удобно расположить промежуток между сухожилиями для артроскопических ножниц во время выполнения релиза и развести края сухожилий для улучшения визуализации.
При осмотре из заднелатерального порта через латеральный порт вводится антеградный прошивающий инструмент (например, Scorpion), и нитью FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL) прошивается сухожилие надостной мышцы. Тракционная лигатура, наложенная на сухожилие надостной мышцы, выводится в передний порт. Второй тракционный шов накладываем на сухожилие подостной мышцы аналогичным образом. В качестве альтернативы антеградному прошиванию можно использовать ретроградный прошиватель (например, Penetrator Arthrex, Inc., Naples, FL). Обычно в Penetrator заряжается лигатура другого цвета (например, TigerWire; Arthrex, Inc., Naples, FL).
Сначала с помощью прошивателя Penetrator проводим петлю лигатуры через сухожилие подостной мышцы. Затем осторожно отводим Penetrator, оставляя петлю лигатуры in situ. Теперь петлю можно захватить и вывести на поверхность при помощи Penetrator, после чего завершить наложение шва.
