Восстановление переднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
После первичных манипуляций на сухожилии бицепса переходим к сухожилию подлопаточной мышцы. Идентифицируем «знак запятой», ведущий к верхнелатеральному углу сухожилия подлопаточной мышцы, накладываем тракционный шов. Оцениваем исходную мобильность сухожилия подлопаточной мышцы и выполняем трехсторонний релиз — над сухожилием, кпереди и кзади от него.
При разрывах трех сухожилий вращательной манжеты крайне важно обеспечить максимально возможную подвижность сухожилия подлопаточной мышцы, так как реконструкция подлопаточной мышцы восстанавливает передний момент силы в поперечной паре сил и облегчает реконструкцию сухожилия надостной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт: показан ретрагированный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в том же плечевом суставе, что и на рисунке выше.
Реконструкция начинается с идентификации «знака запятой» (символ запятой синего цвета).
Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Невыполнение рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы приведет к повышенной нагрузке на передние отделы сухожилия надостной мышцы, и уже эта реконструкция окажется несостоятельной.
После достижения адекватной мобильности выполняем анатомичную рефиксацию сухожилия к малому бугорку. Во время реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы необходимо учитывать местные анатомические ориентиры, в том числе малый бугорок, большой бугорок и борозду сухожилия бицепса. К малому бугорку сухожилие подлопаточной мышцы рефиксируется, начиная от нижних отделов и заканчивая верхними. Применяются стандартные методики рефиксации с использованием анкеров (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм, Arthrex Inc., Naples, FI) и антеградным проведением нитей (при помощи прошивателя Scorpion).
Верхний край рефиксируется к анатомической зоне прикрепления, так чтобы «знак запятой» (т.е. медиальный удерживатель бицепса) расположился по границе борозды сухожилия длинной головки бицепса. Затем выполняем окончательные вмешательства на сухожилии бицепса — тенодез в межбугорковой борозде.
При достижении хорошей мобильности сухожилия подлопаточной мышцы, может быть выполнена двухрядная рефиксация. Во многих хронических случаях двухрядная рефиксация невозможна, а достигнутая мобильность не самая лучшая. В такой ситуации можно медиали-зировать костное ложе на 5-7 мм для улучшения контакта сухожилия с костью. В полном объеме реконструкция сухожилия подлопаточной мышцы обсуждается в отдельных статьях на сайте «Разрывы подлопаточной мышцы».
Схематическое изображение взаимоотношений между рефиксацией сухожилий подлопаточной и надостной мышц.
А. Массивный ретрагированный и контрагированный разрыв сухожилий подлопаточной и надостной мышц.
Б. После реконструкции подлопаточной мышцы происходит частичная репозиция надостной мышцы.
В. После этого реконструкцию сухожилия подостной мышцы можно выполнить с минимальным натяжением.
Правое плечо, задний обзорный порт.
После реконструкции сухожилия подлопаточной мышцы восстанавливается передний момент сил.
Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
