Техника заднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты
Легче всего выполнить задний стандартный релиз при обзоре из латерального или заднелатерального порта. Тракционные лигатуры выводим в соответствующие порты для разведения промежутка между сухожилиями надостной и подостной мышц: тракционную лигатуру, наложенную на сухожилие надостной мышцы — в передний или переднелатеральный порт, тракционную лигатуру подостной мышцы — в задний или заднелатеральный.
При помощи иглы для спинальных инъекций определяем корректный угол доступа по ходу заднего промежутка в направлении ости лопатки. Затем через дополнительный порт вводим артроскопические ножницы и начинаем выполнять задний скользящий релиз у латерального края вращательной манжеты в направлении основания ости лопатки.
Попеременно используя прямые и изогнутые ножницы, продолжаем выполнять релиз до самого основания ости лопатки. Вместо установки дополнительного порта можно контролировать ход операции через заднелатеральный порт, а ножницы вводить через латеральный, или наоборот. При выполнении релиза крайне важно натягивать обе тракционные лигатуры, наложенные на сухожилия надостной и подостной мышц для разведения тканей по мере продвижения, облегчая разделение сухожилий и обеспечивая максимальную визуализацию верхушки релиза.
Артроскопический вид левого плечевого сустава из латерального порта:
показаны тракционные швы, наложенные при подготовке к выполнению заднего скользящего релиза.
G — гленоид, IS — сухожилие подостной мышцы, SP — ость лопатки, SS — сухожилие надостной мышцы.
Более того, разное натяжение тракционных лигатур помогает расположить промежуток по линии артроскопических ножниц.
При выполнении релиза важно рассечь ткани на всю толщину, так как иногда кажется, что имеется два отдельных слоя. Если этого не сделать, релиз будет выполнен не полностью и, следовательно, не обеспечит достаточную подвижность. Релиз продолжаем до основания ости лопатки, пока не обнаружится жировой слой латеральнее нее. Этот жировой слой указывает на близость надлопаточного нерва. После выполнения заднего скользящего релиза следует убедиться, что капсулярный релиз под надостной и подостной мышцами также был выполнен полноценно и сообщается с областьь заднего скользящего релиза.
После этого оцениваем мобильность сухожилий надостной и подостной мышц. Обычно после выполнения заднего скользящего релиза подвижность сухожилия подостной мышцы достаточна для выполнения рефиксации к кости. Если также обнаружена достаточная мобильность и сухожилия надостной мышцы, передний скользящий релиз не выполняется с целью сохранения передне-верхней вращательной манжеты как единого целого для облегчения рефиксации. В более сложных случаях, когда мобильность ограничена, для достаточной мобилизации сухожилия надостной мышцы может потребоваться выполнение переднего скользящего релиза.
После рефиксации сухожилия к кости область разделения между сухожилиями надостной и подостной мышц ушиваем «край в край».
А. Правое плечо, заднелатеральный обзорный порт: показано выполнение заднего скользящего релиза при помощи артроскопических ножниц.
Б. Релиз завершен, когда сухожилия надостной и подостной мышц полностью разделены, а у основания ости лопатки (черные пунктирные линии) визуализирована периневральная жировая ткань.
G — гленоид, IS — сухожилие подостной мышцы, SP — ость лопатки, SS — сухожилие надостной мышцы.
Эффективность заднего скользящего релиза.
А. Правое плечо, 70° оптика, задний обзорный порт: показан массивный разрыв вращательной манжеты с ретракцией медиальнее границы гленоида.
Б. При первичном осмотре выявлена ограниченная подвижность.
Эффективность заднего скользящего релиза.
В. После выполнения заднего скользящего релиза подвижность сухожилия надостной мышцы существенно увеличилась, что позволяет достигнуть костного ложа на большом бугорке.
Г. Окончательный вид реконструкции: показана рефиксация вращательной манжеты к большому бугорку.
Д. Промежуток, сформированный в процессе выполнения скользящего релиза, ушит «край в край».
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, SP — ость лопатки, SS — сухожилие надостной мышцы.
