Техника переднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты
При выполнении переднего скользящего релиза проще всего смотреть через латеральный или заднелатеральный обзорный порт.
Тракционная лигатура, наложенная на сухожилие надостной мышцы, выводится в задний порт, чтобы обеспечить визуализацию верхушки разрыва и удобно расположить передний промежуток.
Наложение тракционного шва на ткань ротаторного интервала или сухожилие подлопаточной мышцы не требуется, так как эти структуры либо не повреждены, либо реконструированы ранее.
Релиз выполняется вдоль переднего края сухожилия надостной мышцы в направлении основания клювовидного отростка с отделением этого сухожилия от ткани ротаторного интервала и сухожилия подлопаточной мышцы.
Локализацию основания клювовидного отростка снова уточняем, пальпируя его сменной штангой. При помощи спинальной иглы определяем оптимальный угол доступа по линии переднего промежутка.
Передний скользящий релиз для реконструкции массивного несмещаемого продольного разрыва вращательной манжеты.
А. Передний скользящий релиз предполагает рассечение промежутка между сухожилием надостной мышцы и тканью ротаторного интервала. При этом рассекается задняя порция клювовидно-плечевой связки.
Б. Улучшение подвижности после выполнения релиза позволяет рефиксировать сухожилие надостной мышцы к латерально расположенному костному ложу.
В. Затем дорзальный листок разрыва, состоящий из сухожилий подостной и малой круглой мышц, репонируется кверху и латерально, резидуальный продольный дефект ушивается «край в край».
CHL — клювовидно-плечевая связка, IS — сухожилие подлопаточной мышцы, RI — ротаторный интервал, SS — надостная мышцы, Sub — сухожилие подлопаточной мышцы.
Во многих случаях можно использовать те же латеральные порты, которые были использованы при выполнении заднего скользящего релиза: артроскоп просто перемещается в более дорзальный латеральный порт, а артроскопические ножницы вводятся через более передний латеральный порт. Однако при необходимости мы не без колебаний устанавливаем добавочный порт.
Подобно заднему скользящему релизу передний начинается у края сухожилия вращательной манжеты и продолжается до костного ориентира, в данном случае — до основания клювовидного отростка.
Тракция за лигатуру осуществляется в заднем направлении для разведения тканей, визуализации верхушки релиза и удобного расположения промежутка по ходу движения артроскопических ножниц. Релиз заканчивается, когда достигнута жировая ткань, расположенная у медиальной стороны основания клювовидного отростка, а сам клювовидный отросток удалось пропальпировать.
Следует быть внимательным и выполнять релиз только латеральнее клювовидного отростка, чтобы не повредить надлопаточный нерв.
Такой передний скользящий релиз можно выполнить, не рассекая ткань ротаторного интервала (см. следующую статью на сайте «Передний скользящий релиз с сохранением непрерывности»). Теперь это является нашей излюбленной методикой, так как позволяет избежать дряблости сухожилия надостной мышцы, характерной после выполнения релиза сухожилия с обеих сторон.
Традиционный передний релиз мы выполняем только после заднего и переднего скользящих релизов, когда при сохранении непрерывности переднелатеральный край сухожилия надостной мышцы не достигает в достаточной мере костного ложа, но есть ощущение, что при получении еще большей мобильности полноценная реконструкция станет возможной.
После завершения скользящего релиза снова осматриваем капсулу под сухожилием надостной мышцы, чтобы убедиться в полноценности релиза капсулы. Затем оцениваем подвижность и возможность реконструкции сухожилия надостной мышцы.
