МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом

Реконструкция массивных разрывов вращательной манжеты при помощи аллотрансплантата имеет долгую историю в хирургии плеча. Однако в последнее время развитие методик подготовки и стерилизации уменьшило число осложнений, связанных с реконструкцией при помощи аллотрансплантатов и улучшило их послеоперационную выживаемость. Более того, развитие артроскопических методик позволило применять эти технологии с минимальным повреждением тканей сустава.

При массивных разрывах вращательной манжеты первостепенной задачей является реконструкция собственными тканями пациента на основе принципов мобилизации сухожилий, распознавания компонентов разрыва и создания надежной и стабильной биомеханической конструкции. У подавляющего большинства пациентов, особенно в первичных случаях, реконструкция сухожилий может быть выполнена при помощи стандартных и усовершенствованных (скользящие релизы) методик, описанных в этой книге.

В таких случаях мы крайне редко укрепляем полученную конструкцию аллографтом. Более того, при частичной реконструкции вращательной манжеты показаны отличные результаты, особенно если сухожилия подлопаточной и подостной мышц рефикси-рованы для восстановления баланса пар действующих на плечевой сустав сил и создания стабильной точки опоры для движений. Хотя наша концепция не подразумевает использование аллотрансплантатов при реконструкции вращательной манжеты, у одного из авторов (IKYL) имеется некоторый опыт в данной области.

Основным показанием для применения аллотрансплантата является аугментация при реконструкции вращательной манжеты, когда имеются сомнения в сохранении ее целостности в послеоперационном периоде, а также случаи ее несшиваемых разрывов, когда аллотрансплантат используется для закрытия дефекта. Мы предпочитаем бесклеточный кожный аллотрансплантат (ArthroFlex, Arthrex Inc., Naples, FL). Следует отметить, что большинство доступных на рынке аллотрансплантатов одобрено FDA только для укрепления конструкции при восстановлении вращательной манжеты и закрытия дефектов протяженностью не более 1 см. Однако на практике многие хирурги расширяют показания для их применения.

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
Схематическое изображение массивного контрагированного разрыва, подходящего только для частичного сшивания.
А. Вид сверху: вращательная манжета ретрагирована до уровня гленоида.
Б. Выполнен передний скользящий релиз с сохранением непрерывности (не показано), после чего выполняется задний скользящий релиз.
В. Сухожилие подостной мышцы рефиксировано к кости.
Г. Несмотря на выполнение двойного скользящего релиза, подвижность сухожилия надостной мышцы для выполнения рефиксации к кости недостаточна.
Д. Сухожилие надостной мышцы репонировано настолько, насколько возможно и сшито «край в край» с сухожилием подостной мышцы для восстановления ротаторного комплекса.

а) Замещене дефектов аллотрансплантатом. В целом кандидатами на реконструкцию с использованием аллотрансплантата можно считать всех пациентов с массивными несшиваемыми разрывами вращательной манжеты, у которых болевой синдром после выполнения частичной рефиксации не уменьшился. У большинства кандидатов на такое лечение ранее была выполнена неудачная рефиксация вращательной манжеты, имеется доказанная ретракция сухожилий, мышечная атрофия и жировая инфильтрация по данным МРТ. Однако ротаторная артропатия высокой степени (проксимальная миграция головки плечевой кости с полным исчезновением субакромиального пространства, ацетабуляризация акромиона и феморализация головки плечевой кости) или значительные артрозные изменения считаются противопоказаниями для применения аллотрансплантата.

Более того, у пациентов с сильно выраженной слабостью наружной ротации и неспособностью поднять руку над головой увеличение объема активных движений и силы маловероятно (прогноз может быть лучше, если достигнута значительная частичная рефиксация), но интенсивность болевого синдрома может быть уменьшена. По этим причинам следует готовить пациентов к достижимым результатам в послеоперационном периоде (т.е. уменьшению болевого синдрома).

После стандартной диагностической артроскопии плечевого сустава переходим в субакромиальное пространство. Устанавливаем стандартные задний и латеральный порты. Выполняем тщательную бурсэктомию. Выделяем края вращательной манжеты и удаляем все ранее использовавшиеся фиксаторы. Выполняем небольшое сглаживание нижней поверхности акромиального отростка, при этом следует быть осторожным и сохранять клювовидно-акромиальную арку для предотвращения ятрогенного смещения головки плечевой кости кпереди и в проксимальном направлении.

б) Выделение краев. Во многих случаях, особенно ревизионных, края вращательной манжеты срастаются с нижней поверхностью акромиона и внутренней дельтовидной фасцией, скрываясь в рубцах. У таких пациентов вращательную манжету следует выделить из окружающей рубцовой ткани, как это было описано ранее в этой главе.

Следует оценить качество и подвижность разорванных сухожилий. Если возможно частичное сшивание, его следует выполнить. Восстановление переднего (сухожилие подлопаточной мышцы) и заднего (сухожилия подостной и малой круглой мышц) моментов действующих сил обеспечит баланс сил и уменьшит необходимый диаметр аллотрансплантата. Однако при частичной рефиксации не следует прикладывать избыточное натяжение ни к одному из отделов вращательной манжеты. Чрезмерное натяжение приведет к несостоятельности частичной реконструкции и, таким образом, к несостоятельности применения аллотрансплантата.

При выполнении реконструкции с использованием аллотрансплантата крайне важна обработка краев вращательной манжеты. Сюда относятся передний, латеральный и задний края. Спереди (подобно условиям выполнения трансфера широчайшей мышцы спины) оптимальной ситуацией является наличие неповрежденного сухожилия подлопаточной мышцы и полноценного неповрежденного ротаторного интервала. При этом сохранен передний момент действия сил в поперечной плоскости, а латеральная порция ротаторного интервала (ткань «знака запятой») послужит точкой передней фиксации аллотрансплантата.

В случае разрыва сухожилия подлопаточной мышцы в первую очередь следует выполнить его рефиксацию для восстановления переднего момента действия сил. При выделении краев сухожилий в переднем отделе, особенно в ревизионных случаях, следует быть уверенным, что клювовидно-акромиальная связка не повреждается, и что сухожилие подлопаточной мышцы выделяется по принципам, описанным в главе 6. Во время реконструкции крайне важна сохранность латерального ротаторного интервала (или «знака запятой»), который будет служить передней точкой фиксации аллотрансплантата.

Кроме того, надежная рефиксация верхнего отдела подлопаточной мышцы с целью создания наилучших условий приращения переднелатеральной границы, увеличит шансы предотвращения повторного отрыва подлопаточной мышцы и, таким образом, отрыва переднего края аллотрансплантата.

Для рефиксации самых верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы мы применяем анкер с тремя лигатурами (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм, Arthrex Inc., Naples, FL), располагая его в верхнем отделе костного ложа малого бугорка. Для рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы применяются две лигатуры. Третья нить используется для последующей фиксации аллотрансплантата «край в край» с подлопаточной мышцей, шов накладывается между верхним отделом подлопаточной мышцы и переднелатеральным краем аллотрансплантата. Если реконструкция сухожилия подлопаточной мышцы не требуется, анкеры устанавливаем позднее, во время фиксации аллотрансплантата.

В тех редких случаях, когда рефиксация сухожилия подлопаточной мышцы не выполнима, существуют разные возможности. Один из вариантов — не фиксировать передний край трансплантата. Однако из-за теоретического риска абразивных изменений свободного переднего края мы предпочитаем его фиксировать. Если сохранено сухожилие длинной головки бицепса, аллотрансплантат можно фиксировать к внутрисуставному отделу этого сухожилия. При этом мы обычно выполняем фиксацию сухожилия бицепса латерально к большому бугорку, чтобы при движениях в локтевом суставе в раннем реабилитационном периоде не возникло натяжения трансплантата.

Альтернативным вариантом является проведение аллотрансплантата в передние отделы над головкой плечевой кости и фиксация к культе сухожилия подлопаточной мышцы антеромедиально. Мы используем такой подход при отсутствии сухожилия длинной головки бицепса или в тех случаях, когда оно было отсечено при мобилизации сухожилия подлопаточной мышцы. Обычно прикрепленной остается небольшая часть сухожилия подлопаточной мышцы (нижние 20%), к которой можно фиксировать трансплантат. При проведении трансплантата в передние отделы выполнение процедуры усложняется, а также увеличивается требуемый размер аутотрансплантата, который обычно превышает 5 см в передне-заднем направлении.

В задних отделах важно локализовать и выделить «киль» ости лопатки. При этом определяется взаиморасположение сухожилий надостной и подостной мышц, а также величина разрыва и оставшиеся области прикрепления сухожилий. Обычно разорвано сухожилие надостной мышцы и, самое малое, часть области прикрепления сухожилия подостной мышцы. И в этих случаях важно удалить все рубцовые сращения в задних отделах для выделения истинных краев сухожилий.

Подобно вмешательству на сухожилии подлопаточной мышцы, если можно в какой-то степени восстановить область заднего прикрепления сухожилий, это выполняется в первую очередь. Если требуется рефиксация, используем анкер с тремя лигатурами (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм), в противном случае отдельные анкеры могут быть введены позже, при фиксации аллотрансплантата. Расслоение задних отделов вращательной манжеты выявить проще всего.

Латеральный край вращательной манжеты обычно срастается с нижней поверхностью медиального отдела акромиона и закрыт рубцами. Этот край следует отделить от медиального акромиона до полноценной идентификации ткани сухожилия и освобождения мышц вращательной манжеты от окружающей фиброзно-жировой ткани. Во многих случаях медиальный край вращательной манжеты расположен медиальнее уровня верхнего гленоида. В этой ситуации необходим капсулярный релиз вдоль верхней поверхности гленоида. При этом не только улучшается подвижность, но и обеспечивается адекватное количество ткани для медиальной фиксации аллотрансплантата.

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
а - Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт:
показано применение нити для определения передне-заднего размера дефекта вращательной манжеты при подготовке к заполнению дефекта дермальным аллотрансплантатом.
б - Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт:
показаны лигатуры, наложенные на медиальный край массивного ретратированного разрыва вращательной манжеты при подготовке к проведению дермального аутотрансплантата.

в) Измерение дефекта. После идентификации краев разрыва вращательной манжеты и выполнения всех возможных частичных рефиксаций, следует измерить размер дефекта сухожилия. Для измерения лучше использовать нить, чем прямой артроскопический щуп, так как ее легко изменяющаяся форма дает возможность измерять расстояния, обходя выпуклые объекты (например, головку плечевой кости).

Передний, задний, медиальный и латеральный размеры дефекта измеряются нитью PDS № 1 (Ethicon, Somerville, NJ) с узелком на одном конце. Например, для определения медиального размера осматриваем дефект вращательной манжеты из латерального порта. Артроскопическим зажимом через задний порт вводим нить, узелок располагаем и фиксируем зажимом на заднемедиальном краю разрыва, учитывая наложение аллотрансплантата на вращательную манжету. Вторым зажимом, введенным через передний порт, захватываем нить у переднемедиального угла дефекта. Задний зажим отпускаем, и выводим нить через передний порт, сохраняя расположение переднего зажима на нити. Вне сустава линейкой измеряем длину нити. Таким же образом определяем передний, задний и латеральный размеры дефекта.

г) Подготовка аллотрансплантата. Некоторым бесклеточным аллотрансплантатам перед применением необходима регидратация в физиологическом растворе. Во время обработки трансплантат должен быть влажным. Также должны соблюдаться специальные требования к аллотрансплантатам, описанные в инструкциях производителей. Трансплантат следует удерживать аккуратно и бережно, так как чрезмерное натяжение или неосторожное сдавливание аллотрансплантата может привести к разрывам и вдавлениям на его поверхности.

Аллотрансплантат обрабатывается до необходимого размера и формы согласно разметке, нанесенной на его поверхность. Кроме того, отмечается направление введения — медиальный/латеральный, передний/задний края, суставная/субакромиальная поверхность.

Необходимо заранее запланировать число лигатур с каждой из сторон для получения надежной и сбалансированной фиксации. Особенно важно оценить состояние латеральных отделов, учесть, где были ранее установлены анкеры для фиксации передней или задней вращательной манжеты, а также определить, какие анкеры — с двумя или тремя лигатурами лучше использовать для латеральной фиксации. Обычно для фиксации латерального края к кости мы используем анкеры с двумя лигатурами, так как использование трех лигатур в одном анкере может привести к образованию складок на трансплантате из-за притяжения к одной точке.

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт.
Лигатуры, идущие с нижней поверхности вращательной манжеты, выведены в латеральный порт (синяя стрелка).
Противоположные концы нитей оставлены в переднем порте (черная стрелка) для обеспечения проведения аллотрансплантата.
Б. Вид на латеральный порт: показано расположение нитей без перекрутов. Н — плечевая кость.

д) Подготовка лигатур для проведения трансплантата. Для проведения трансплантата в субакромиальное пространство существует множество способов. Через медиальные отделы сохранившейся вращательной манжеты следует провести четыре или пять лигатур. Затем эти лигатуры выводятся через латеральный порт, вне сустава ими прошивается аллотрансплантат. При помощи этих нитей трансплантат затягивается в субакромиальное пространство. Хотя можно сразу провести все лигатуры через ткань вращательной манжеты и трансплантат (включая те, которые будут расположены на переднем, заднем и латеральном краях), наличие слишком большого количества нитей может сильно затруднить работу с ними и привести к запутыванию трансплантата и нитей. По этой причине мы накладываем не более 4-5 швов.

При осмотре из заднего порта проводим лигатуры через латеральный край собственной вращательной манжеты, начиная спереди и продвигаясь кзади. Прошиватель Scorpion вводится через латеральный порт и используется для прошивания латерального края вращательной манжеты. Лигатуры выводятся в дополнительный передний порт, затем накладывается следующий шов. Швы равномерно распределяются по площади латерального края манжеты. Количество швов должно соответствовать количеству планируемых отверстий в медиальном крае трансплантата. В зависимости от размера, обычно требуется четыре или пять нитей.

Начиная с самого переднего шва, концы лигатур, расположенные по нижней поверхности вращательной манжеты, выводятся через латеральную канюлю. Крайне важно сохранять порядок расположения нитей, избегая наложений и перекрутов. При выполнении этого этапа мы вводим манипулятор вдоль задней стенки канюли, а выводим нити (без перекрестов с прилежащими нитями) вдоль передней стенки канюли. Этот прием помогает организовать нити без каких-либо перекрутов.

После выведения всех нитей при помощи прямой иглы или прошивателя Scorpion вне сустава прошиваем ими аллотрансплантат. На конце каждой нити завязываем узел в виде тутовой ягоды для предотвращения выскальзывания нити из трансплантата. С каждой нитью нужно обращаться аккуратно, чтобы не допустить их запутывания или перекрещивания. После завершения проведения нитей концы лигатур, расположенные в переднем порте, располагаются в соответствующем порядке. На оба латеральных угла аллотрансплантата также накладываем швы. Эти швы помогут рассредоточить трансплантат по поверхности и удерживать его под натяжением во время введения и фиксации.

При работе с проводящими лигатурами мы используем прозрачную канюлю диаметром 8,25 мм для выведения нитей, что позволяет избежать их запутывания. Однако большие размеры аллотрансплантата (т.е. более 5x5 см) могут послужить препятствием для его проведения через канюлю. По этой причине, при использовании трансплантата большого размера все лигатуры мы выводим и организуем в канюле таким же образом, но трансплантат не прошиваем. Затем канюлю осторожно удаляем из субакромиального пространства, сохраняя взаиморасположение нитей, и каждую из них по одной вытягиваем из канюли, соблюдая их организацию и не допуская перекручиваний.

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
А. Внешний вид: показаны лигатуры, выведенные в латеральный порт (L).
Б. Эти нити проведены через аллотрансплантат, на их концах завязаны узлы в виде тутовой ягоды для обеспечения проведения трансплантата.

е) Проведение аллотрансплантата в субакромиальное пространство. После правильного расположения всех нитей трансплантат скручивается в виде трубочки, мягко захватывается зажимом и проталкивается через канюлю в субакромиальное пространство. Плотную диафрагму канюли можно убрать для облегчения проведения трансплантата. В субакромиальном пространстве трансплантат разворачивается, и при помощи аккуратного натяжения нитей помещается у латерального края вращательной манжеты. Следует уделить пристальное внимание положению трансплантата и организации нитей, так как любое их перекручивание приведет к запутыванию и задержке операции.

Направляющие лигатуры латерального края трансплантата можно вывести через отдельные проколы кожи для натяжения трансплантата и расположения его латерально у большого бугорка.

ж) Фиксация трансплантата. После расположения трансплантата у медиального края дефекта следует выполнить его медиальную, переднюю и заднюю фиксацию. Осмотр субакромиального пространства выполняем через латеральный субакромиальный порт, проводящие лигатуры поочередно выводим в заднюю канюлю. В большинстве случаев мы начинаем фиксацию трансплантата с заднемедиального отдела и продвигаемся кпереди. Соответствующие пары нитей выводятся на поверхность, и узел в виде тутовой ягоды со стороны трансплантата срезается. При помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher накладываем трансплантат на поверхность вращательной манжеты, добиваясь максимального контакта сухожилия и трансплантата, и завязываем нескользящие узлы.

Нескользящие узлы накладываются для уменьшения скольжения нити через трансплантат, которое может привести к абразивным изменениям трансплантата и прорезыванию нитей. Завязываем оставшиеся швы до завершения медиальной фиксации.

Далее, фиксируем передний и задний края трансплантата. Мы обычно начинаем с заднего края, хотя можно начинать с любого. Число и расположение швов может меняться. Обычно требуется наложение трех или четырех швов. При помощи антеградных (Scorpion), ретроградных (Penetrator) и челночных (SutureLasso, Arthrex, Inc., Naples, FL) методик накладываются швы «край в край» между вращательной манжетой и трансплантатом.

В большинстве случаев для прошивания собственно трансплантата мы используем только Scorpion. Эластичность трансплантата в сочетании с его прочной неподатливой коллагеновой структурой делает ретроградное прошивание очень трудновыполнимым. При использовании прошивателя Scorpion для проведения нитей требуется только один прокол без повторных возвратных движений, что позволяет избежать многочисленных проколов трансплантата и возможного нарушения его целостности. Передний и задний края трансплантата последовательно фиксируются. При продвижении в латеральном направлении следует учитывать установленные анкеры и их лигатуры, которыми можно наложить швы «край в край» или напрямую фиксировать трансплантат к кости.

Финальный этап заключается в фиксации трансплантата к кости. В зависимости от размеров трансплантата, размеров большого бугорка и количества установленных анкеров число анкеров, необходимых для фиксации, может меняться, однако обычно требуются два или три анкера. В центральном отделе трансплантата мы, как правило, используем анкеры только с двумя лигатурами (BioComposite Corkscrew FT диаметром 5,5 мм), так как анкеры с тремя лигатурами притягивают слишком большую площадь трансплантата к одной точке, что приводит к образованию складок на его поверхности. Расположение анкеров в большом бугорке тщательно планируется. Обычно они располагаются в его центральной части по медиально-латеральному размеру, если позволяет длина трансплантата.

Затем в большой бугорок устанавливаем анкеры, как при обычной реконструкции вращательной манжеты. Лигатуры последовательно проводятся при помощи прошивателя Scorpion. Перед завязыванием узлов на поверхности большого бугорка, как с медиальной, так и с латеральной стороны пробойником для анкера или моторизированным перфоратором PowerPick (Arthrex, Inc., Naples, FL) формируем многочисленные перфорации для максимальной инфильтрации аллотрансплантата клетками костного мозга. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить прочность анкерной фиксации. Полученную конструкцию проверяем на полноту закрытия дефекта, прочность и натяжение.

Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
А. Внешний вид: показан дермальный аллотрансплантат, свернутый в трубочку и готовый к проведению в субакромиальное пространство через латеральный порт.
Б. Артроскопический вид, правое плечо, задний субакромиальный порт: показано состояние после проведения трансплантата в субакромиальное пространство.
Н — плечевая кость, L — латеральный порт.
Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показан дермальный аллотрансплантат, который проведен в субакромиальное пространство и развернут.
Узлы в виде тутовой ягоды были использованы для подведения трансплантата к латеральному краю вращательной манжеты при помощи натяжения противоположных концов лигатур, выведенных в передний порт.
Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт.
С помощью иглы для спинальных инъекций и пробойника в проксимальном отделе плечевой кости формируем костные каналы для анкерных фиксаторов, которыми будет фиксирован латеральный край дермального аллотрансплантата.
Б. То же плечо. Выполнено прошивание и завязывание швов для фиксации латерального края трансплантата к проксимальному отделу плеча.
Н — плечевая кость.
Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
Правое плечо, латеральный обзорный порт: показан (А) исходный вид массивного разрыва вращательной манжеты и (Б) вид после замещения дермальным аллотрансплантатом.
G — гленоид, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника укрепления вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом"

Оглавление темы "Артроскопия при протяженном и массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава.":
  1. Анатомия и биомеханика протяженного, массивного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава
  2. Техника сложного и внутрисуставного релиза вращательной манжеты плечевого сустава
  3. Техника заднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты
  4. Техника переднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты
  5. Техника переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
  6. Техника выделения вращательной манжеты плечевого сустава в области субакромиальной сумки
  7. Техника частичного сшивания вращательной манжеты плечевого сустава при ее массивном разрыве
  8. Восстановление переднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
  9. Реконструкция заднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
  10. Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.