Техника переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
У пациентов с комбинированными разрывами сухожилий подлопаточной и надостной (иногда и подостной) мышц выполнять передний скользящий релиз с сохранением непрерывности предпочтительнее, чем полный передний скользящий релиз. Рассекаем мягкие ткани и клювовидно-плечевую связку у основания клювовидного отростка. Именно эта связка ограничивает экскурсию медиально ретрагированного сухожилия надостной мышцы.
В отличие от стандартного переднего скользящего релиза, при переднем скользящем релизе с сохранением непрерывности с латеральной стороны остается связь между сухожилиями подлопаточной и надостной мышц, облегчающая реконструкцию передне-верхней манжеты.
У пациентов с комбинированными разрывами сухожилий подлопаточной и надостной мышц в первую очередь необходимо выполнить вмешательства на передних структурах (сухожилие подлопаточной мышцы, бицепс, клювовидный отросток) и только после этого переходить к реконструкции сухожилия надостной мышцы (подробнее см. статью на сайте «Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы»).
Перед выполнением переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности может оказаться необходимым прошивание и отсечение сухожилия длинной головки бицепса.
Передний скользящий релиз с сохранением непрерывности.
А. Показан передне-верхний разрыв вращательной манжеты с вовлечением 50% волокон подлопаточной мышцы и массивный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц.
Б. Выполнена коракопластика. Пунктирный прямоугольник очерчивает предполагаемую область резекции ткани ротаторного интервала для выполнения переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности.
В. Передний скользящий релиз с сохранением непрерывности начинаем с выделения заднелатерального аспекта клювовидного отростка на всем протяжении до шейки последнего,
разделяя все спайки между сухожилием подлопаточной мышцы и нижнелатеральным отделом клювовидного отростка.
Затем рассекаем медиальную ткань ротаторного интервала, формируя в ней «окно», частично разделяя и иссекая клювовидно-плечевую связку.
Следует быть осторожным, чтобы не рассечь латеральный край ткани ротаторного интервала, сохраняя непрерывность между сухожилиями подлопаточной и надостной мышц.
После этого выполняем дебридмент и иссечение мягких тканей по заднелатеральной поверхности основания клювовидного отростка при осмотре через сформированное «окно» при помощи 70° оптики.
При этом релиз клювовидно-плечевой связки завершается без формирования разделенных лоскутов ткани.
Г. После переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности улучшается мобильность подлопаточной мышцы.
Теперь можно рефиксировать сухожилие подлопаточной мышцы к кости, и для реконструкции останется U-образный разрыв задне-верхней манжеты.
Д. Резидуальный U-образный разрыв вращательной манжеты ушит «край в край» по принципу конвергенции краев сухожилия.
Е. Сопоставленный край рефиксируется к кости без натяжения.
CHL — клювовидно-плечевая связка.
Для выполнения переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности проще всего смотреть через задний плечевой порт. Устанавливается передний верхнелатеральный порт, идентифицируется «знак запятой». Если сухожилие подлопаточной мышцы разорвано и ре-трагировано, на его верхнелатеральный угол накладывается тракционный шов, если сухожилие подлопаточной мышцы не разорвано, дальнейшие шаги выполняем точно так же, исключая наложение тракционного шва, в котором при заднем релизе сухожилия подлопаточной мышцы нет необходимости.
Затем натягиваем сухожилие подлопаточной мышцы, выводя его и ткань ротаторного интервала из-за шейки лопатки. Начиная непосредственно над верхней границей сухожилия подлопаточной мышцы, иссекаем ткань ротаторного интервала при помощи шейвера и коагулятора. Во время выполнения диссекции сквозь ткань ротаторного интервала пальпируется плотный костный выступ верхушки клювовидного отростка.
При выполнении этого релиза важно сохранить целостность латеральных отделов ротаторного интервала (т.е. «знак запятой»), которые соединяют латеральные отделы сухожилия подлопаточной и надостной мышц. Рассечение ротаторного интервала продолжаем до выделения верхушки и основания клювовидного отростка. Затем скелетируем заднелатеральную область клювовидного отростка при помощи коагулятора и элеватора, рассекая клювовидно-плечевую связку для получения максимальной экскурсии. После завершения переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности подвижность сухожилий подлопаточной и надостной мышц должна увеличиться.
Затем необходимо решить, стоит ли освобождать сухожилие подлопаточной мышцы кзади (релиз между шейкой гленоида и сухожилием подлопаточной мышцы) для получения максимальной экскурсии сухожилия. Реконструкция сухожилия подлопаточной мышцы выполняется перед реконструкцией сухожилия надостной мышцы.
После рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы повторно проверяем подвижность сухожилия надостной мышцы. Если она недостаточна, можно перейти к релизу капсулы или заднему скользящему релизу. В редких случаях, когда подвижность сухожилия надостной мышцы после выполнения капсулярного и заднего скользящего релизов неудовлетворительна, передний скользящий релиз может быть завершен (т.е. рассечен «знак запятой»), что позволит обеспечить небольшое увеличение подвижности.
Правое плечо, задний обзорный порт: показан массивный ретрагированный разрыв вращательной манжеты.
А. «Знак запятой», ведущий к верхнелатеральному краю сухожилия подлопаточной мышцы.
Б. На верхний отдел сухожилия подлопаточной мышцы накладывается тракционный шов.
G — гленоид, SS — сухожилие надостной мышцы, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета — «знак запятой».
Правое плечо, задний обзорный порт: показано выполнение переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности.
А. После идентификации «знака запятой» и наложения тракционного шва в ротаторном интервале при помощи шейвера формируется «окно».
Б. Рассечение ткани ротаторного интервала продолжается в медиальном направлении с рассечением клюво-видно-плечевой связки, пока не удастся пропальпировать или увидеть (В) основание клювовидного отростка (черные пунктирные линии).
С — клювовидный отросток, G — гленоид, Н — плечевая кость, SS - сухожилие надостной мышцы, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, символ запятой синего цвета — «знак запятой».