Техника выделения вращательной манжеты плечевого сустава в области субакромиальной сумки
У некоторых пациентов вращательная манжета может срастаться с нижней поверхностью акромиального отростка и внутренней дельтовидной фасцией. Это имеет особое значение при повторных массивных разрывах вращательной манжеты и при некоторых массивных разрывах в сочетании с адгезивным капсулитом. В таких случаях края вращательной манжеты прирастают к нижней поверхности акромиона и внутренней дельтовидной фасции, становясь практически неразличимыми в рубцах, и при первичном осмотре может показаться, что ткани вращательной манжеты для сшивания нет.
При таком развитии событий в первую очередь нужно войти в субакромиальное пространство через латеральный порт. При осмотре из заднего плечевого порта устанавливаем стандартный латеральный субакромиальный порт. Затем артроскоп вводится через латеральный субакромиальный порт, и диагностическая артроскопия повторяется. Обычно и при таком осмотре видно, что края вращательной манжеты сращены с нижней поверхностью акромиона и скрыты в рубцах. Для начала выделения краев сухожилия, через задний обзорный порт между вращательной манжетой и нижней поверхностью акромиона вводится шейвер или коагулятор. Для этого инструмент проводится через кожу и дельтовидную мышцу, его кончиком пальпируется задний отдел акромиона.
Затем инструмент «вслепую» проводится непосредственно под нижней поверхностью акромиона достаточно медиально, чтобы «оттолкнуться» от ости лопатки и оказаться сразу медиальнее ее. Далее, инструмент продвигается кпереди и в латеральном направлении, так чтобы его было видно под мягкими тканями под акромионом. При помощи коагулятора или шейвера мягкие ткани тщательно отсекаем от нижней поверхности акромиального отростка, начиная с медиальной стороны непосредственно кзади от акромиально-ключичного сустава и продолжая в латеральном направлении и кзади.
Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт:
показан массивный ретрагированный разрыв вращательной манжеты, края манжеты спаяны с нижней поверхностью акромиона.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
По мере продвижения в латеральном направлении вращательная манжета и грубые рубцы субакромиального пространства отделяются от нижней поверхности дельтовидной мышцы и внутренней дельтовидной фасции. В какой-то момент в продолжение диссекции в латеральном направлении инструмент пройдет сквозь рубцовую ткань, при этом будет выявлен латеральный край вращательной манжеты. Теперь инструмент хорошо виден, и диссекция закончена. После отделения манжеты от нижней поверхности акромиона следует очистить ее края. Обычно на этом этапе края собственно вращательной манжеты прикрыты массивными рубцами.
Выделение истинных краев вращательной манжеты проще всего начать с заднего края. При осмотре через латеральный субакромиальный порт область прикрепления вращательной манжеты прослеживается до самой задней и нижней сохранившейся области фиксации сухожилий. Эта неповрежденная область фиксации сухожилий лучше всего видна в положении внутренней ротации конечности. Ненатянутый фиброзный слой кверху от этой области представляет собой рубцовую ткань. При помощи коугулятора или шейвера рубцы удаляются до визуализации параллельных коллагеновых волокон сухожилия заднего края вращательной манжеты. Рубцы удаляем, начиная от латерального до заднего края сухожилия вращательной манжеты, продвигаясь к ее медиальному краю.
Иногда медиальный край вращательной манжеты может все еще оставаться фиксированным к медиальному отделу акромиона и акромиально-ключичному сочленению. В этом случае выделение вращательной манжеты продолжаем до тех пор, пока не будет выделено брюшко и сухожилие надостной мышцы. Затем диссекцию продолжаем в переднем направлении до выделения переднего края разрыва. При выполнении передней диссекции важно не рассечь клювовидно-акромиальную связку.
После полного выделения заднего, медиального и переднего краев разрыва оцениваем подвижность сухожилий и при необходимости выполняем дальнейшие релизы.
Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показано выделение массивного контрагированного разрыва вращательной манжеты, края которой срослись с нижней поверхностью акромиального отростка.
А. Шейвер, введенный через задний порт, «отталкивается» от ости лопатки и располагается сразу латеральнее нее.
Б. Над вращательной манжетой сформировано «окно».
В. Диссекция продолжается в латеральном направлении для отделения вращательной манжеты от спаек с акромионом.
G — гленоид, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
Правое плечо: этапы удаления рубцов в субакромиальном пространстве для выделения краев вращательной манжеты.
А. Латеральный субакромиальный обзорный порт: показана спайка, врастающая во внутреннюю дельтовидную фасцию.
Б. Спайка удаляется при помощи шейвера.
(продолжение) Правое плечо: этапы удаления рубцов в субакромиальном пространстве для выделения краев вращательной манжеты.
В. Артроскоп перемещен в задний порт, используется 70° оптика для визуализации распространения рубцов в латеральном направлении.
Г. Остающиеся рубцы иссекаются шейвером, введенным через латеральный порт.
Д. После отделения вращательной манжеты от нижней поверхности акромиона и удаления рубцов хорошо видны края вращательной манжеты.
BL — рубцы в субакромиальном пространстве, D — внутренняя дельтовидная фасция, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
