Эффективность артроскопической повторной ревизионной операции на вращательной манжете плечевого сустава
Как правило, результаты открытой ревизионной реконструкции вращательной манжеты после неудачной первичной операции были неудовлетворительны. Напротив, в некоторых сообщениях приводятся данные, что при артроскопических ревизионных реконструкциях вращательной манжеты результаты лучше, чем при открытых вмешательствах. Впервые мы сообщили о наших результатах ревизионных артроскопических вмешательств в 2004 году, впоследствии другие авторы также сообщали о таких же обнадеживающих результатах.
Недавно мы завершили исследование 74 ревизионных реконструкций вращательной манжеты, большинство из которых выполнено при массивных разрывах, период наблюдения составил 63 месяца. Несмотря на то, что в основном эти разрывы были массивными, у большинства пациентов получены хорошие и отличные функциональные результаты, а 78 % пациентов были удовлетворены проведенной ревизионной операцией. По нашему мнению все ревизионные реконструкции вращательной манжеты следует выполнять артроскопически.
а) Причины неудачи операции на вращательной манжете плечевого сустава. Можно выделить три основные категории пациентов, которым требуется повторное хирургическое вмешательство после первичной реконструкции вращательной манжеты:
1. Пациенты с невыявленными во время первичной операции патологическими изменениями (например, пропущенным разрывом подлопаточной мышцы).
2. Пациенты с тугоподвижностью в послеоперационном периоде. У этих пациентов почти всегда имеется полное заживление вращательной манжеты, и им хорошо помогает артроскопический релиз капсулы и рассечение спаек в субакромиальном пространстве.
3. Пациенты с несостоятельностью собственно реконструкции. Такие повторные разрывы возникают по одной из следующих причин:
а. Биомеханическая несостоятельность из-за недостаточной прочности конструкции
б. Биологическая несостоятельность при адекватной фиксации
в. Агрессивная реабилитация в послеоперационном периоде, приводящая к структурной недостаточности конструкции.
Эта и последующие статьи на сайте посвящены повторным разрывам вращательной манжеты после реконструкции.
А. МРТ в коронарной проекции через три месяца после операции на правом плечевом суставе. Выявлена реваскуляризация (синяя стрелка), которая была интерпретирована как повторный разрыв вращательной манжеты.
Артроскопический вид, то же плечо (Б) через задний плечевой порт и (В) через задний субакромиальный порт: показано полное заживление вращательной манжеты.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
б) Клиническая оценка. При выявлении повторного разрыва хирург должен принять решение, требуется ли пациенту новое хирургическое вмешательство. Повторный разрыв не всегда приводит к клинической несостоятельности. Состояние многих пациентов с частичным заживлением вращательной манжеты и резидуальным дефектом становится намного лучше после операции, и им не следует выполнять новых вмешательств. Как правило, возможность ревизионного вмешательства рассматривается в тех случаях, когда у пациента через 9-12 месяцев после операции сохраняется значительный болевой синдром и слабость.
При этом важны данные клинического осмотра. Оценивается объем активных и пассивных движений. Мы понимаем термин псевдопаралич как активную элевацию конечности менее 90° при полной пассивной элевации в сочетании с нестабильным центром ротации; таким образом, есть выраженное превышение объема пассивной элевации над объемом активной и потенциальное смещение головки плечевой кости кпереди и кверху. Мы выяснили, что в первичных случаях пациенты с псевдопараличом обретут возможность движений над головой после выполнения реконструкции в 89 % случаев (неопубликованные данные).
Однако наличие псевдопаралича после неудачной первичной реконструкции является плохим прогностическим признаком, и многие пациенты из этой категории с массивными разрывами вращательной манжеты никогда не восстановят возможность движений над головой после повторной операции.
После ревизионных реконструкций массивных разрывов вращательной манжеты мы обнаружили, что у 43 % пациентов с псевдопараличом достигнут объем активной элевации 90° и более. По нашему опыту, даже если пациент не восстановит возможность движений над головой, при восстановлении функции подлопаточной мышцы функция конечности ниже уровня плечевого пояса значительно улучшится. 11одлопаточная мышца очень важна для соблюдения личной гигиены: достижение достаточной внутренней ротации и обеспечение достаточного приведения поперек тела необходимы для самостоятельного туалета, в частности, чтобы помыть противоположную подмышечную область. Эти функции абсолютно необходимы для тех, кто живет одиноко и хочет сохранить независимость. Таким образом, оценка функции подлопаточной мышцы (тест надавливания на живот, тест Наполеона, тесты отрыва — «lift off» и «bear-hug») очень важна.
К другой категории пациентов с плохим прогнозом относятся те, кто не может ротировать руку кнаружи до нейтрального положения (0°) в положении приведения. У таких больных обычно наблюдается псевдопаралич, а после повторной реконструкции движения конечности над головой часто не восстанавливаются.
Если объем активной и пассивной элевации ограничен одинаково, это не псевдопаралич. Движения у таких пациентов ограничены из-за контракции капсулы и спаек в субакромиальном пространстве, поэтому обычно в этих случаях эффективен капсулярный релиз и рассечение спаек.
Важны данные лучевых методов исследования. Плоскостные рентгенограммы необходимо выполнить для выявления других причин боли (например, хондролиза, нестабильных анкеров, перелома акромиального отростка). Выполнение МРТ важно, но хирург не должен быть введен в заблуждение послеоперационными изменениями и артефактами, которые могут быть выявлены у этих пациентов. Например, при МРТ, выполненной через три месяца после операции, иногда выявляются обширные области сухожилия, находящегося в стадии реваскуляризации, которые могут выглядеть как сохраняющийся разрыв, хотя на самом деле сухожилие не повреждено. Кроме того, высокопрочные лигатуры третьего поколения могут создавать значительные артефакты, которые в некоторых случаях принимаются за небольшие повторные сохраняющиеся разрывы, тем не менее, сухожилие интактно.
Важны МР-томограммы в парасагиттальной проекции, но срезы должны быть выполнены достаточно медиально и проходить через брюшко мышц, особенно при ретрагированных разрывах. Ранее некоторые авторы указывали, что при выявлении жировой инфильтрации надостной или подостной мышцы более 50 % реконструкцию вращательной манжеты выполнять не следует, так как состояние пациента после выполнения этого вмешательства не улучшится. Однако наше мнение значительно отличается от этого. Мы обнаружили, что у большинства пациентов с жировой инфильтрацией надостной или подостной мышцы до 75% после выполнения реконструкции сила увеличится как минимум на одну ступень, таким образом, мы обычно оперируем пациентов с жировой инфильтрацией до 75%. Подлопаточная мышца является исключением из всех правил, так как большая часть ее функции обеспечивается эффектом тенодеза.
Мы наблюдали полное заживление по данным МРТ, а также обратимость псевдопаралича у пациентов со 100 % жировой инфильтрацией подлопаточной мышцы.
Другим важным моментом в предоперационном лучевом исследовании является оценка объема оставшейся кости в области прикрепления манжеты, доступной для установки новых анкерных фиксаторов. Если уже установлено много анкеров, либо вокруг них сформировались кисты, хирург может принять решение об удалении некоторых/всех анкеров и заполнении дефектов костными трансплантатами. Мы предпочитаем выполнять артроскопическое заполнение дефектов при помощи костных чипсов (аллотрансплантатов), которые упаковываются в заборщик для мозаичной хондропластики (OATS, Arthrex, Inc., Naples, FL). Зачастую невозможно определить, сколько «хорошей кости» осталось в большом бугорке, поэтому мы обычно обсуждаем с пациентами возможность применения костного аллотрансплантата во всех ревизионных случаях.
При МРТ обычно можно определить, имеется ли сращение сухожилий надостной и подостной мышц с нижней поверхностью акромиального отростка. Это важно выяснить, так как мы обнаружили, что при значительной адгезии сухожилий к акромиону нам всегда приходится выполнять модифицированный двойной скользящий релиз для получения достаточной экскурсии сухожилий и достижения костного ложа.
А. МРТ в коронарной проекции, правый плечевой сустав.
Изменения были интерпретированы как повторный разрыв вращательной манжеты.
Синяя стрелка указывает на линейное изменение сигнала во вращательной манжете, являющееся артефактом от лигатуры, который и привел к неправильной интерпретации результатов исследования.
При артроскопическом осмотре вращательной манжеты из (Б) заднего и (В) латерального субакромиальных портов выявлено полное заживление вращательной манжеты.
Предоперационная рентгенограмма, правое плечо, показаны многочисленные металлические анкеры, установленные во время предыдущей неудачной реконструкции.
В такой ситуации во время ревизионной операции часто требуется заполнение дефекта костным трансплантатом.
Прошивание сухожилия длинной головки бицепса при подготовке к выполнению тенодеза.
