МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Анатомия и биомеханика протяженного, массивного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава

Целью артроскопической реконструкции вращательной манжеты является анатомическое восстановление сухожилий при помощи биомеханически надежной конструкции без нарушения биологических свойств тканей. Хотя этим принципам следовали практически всегда, в некоторых случаях предпринимались героические попытки «закрыть дефект».

К ним относятся большие сухожильные перемещения (в том числе трансферы сухожилия подлопаточной мышцы и сухожилия широчайшей мышцы спины), применение ауто- и аллотрансплантатов (в том числе из широчайшей фасции), агрессивные разрезы и разделения (в том числе рассечение сухожилия надостной мышцы). Хотя в редких случаях эти процедуры могут принести некоторую пользу, во многих ситуациях биомеханически состоятельная реконструкция без полного закрытия дефекта сухожилия, то есть частичная рефиксация, вполне достаточна.

Главной функцией вращательной манжеты является компрессия и депрессия головки плечевой кости к суставной впадине лопатки для обеспечения опоры при движениях в плечевом суставе. Для этого вращательная манжета должна быть сбалансирована в поперечной (аксиальной) и корональной плоскостях. При наличии стабильной точки опоры для движений в плечевом суставе основные мышцы, совершающие движения (дельтовидная, большая грудная и широчайшая мышца спины) могут развивать свои моменты силы в области плечевого сустава и обеспечивать его глобальную функциональность при движениях.

Биомеханика разрыва вращательной манжеты
Для поддержания нормальных внутрисуставных взаимоотношений требуется баланс пар сил.
А. В корональной плоскости общий вектор действия сил вращательной манжеты, направленный книзу (С), уравновешивает действие дельтовидной мышцы (D).
Б. В поперечной плоскости действие подлопаточной мышцы (S) уравновешивается подостной и малой круглой мышцами (I).
О — центр ротации, А — момент силы дельтовидной мышцы, а — момент силы нижних отделов вращательной манжеты, r — момент силы подлопаточной мышцы, R — момент силы подостной и малой круглой мышц.

При наличии значительного разрыва вращательной манжеты баланс сил в поперечной и/или корональной плоскости больше не поддерживается, что приводит к нестабильности точки опоры при движениях в плечевом суставе и к развитию болезненной дисфункции плечевого сустава. Однако не все разрывы вращательной манжеты приводят к нестабильности опоры для движений в плечевом суставе и болезненной дисфункции.

В ряде случаев многие разрывы, особенно расположенные в бессосудистой полулунной зоне вращательной манжеты (сухожилия надостной и передних отделов подостной мышц), могут вызывать появление минимальных жалоб с относительно сохраненной силой. Это происходит благодаря способности разорванной вращательной манжеты распределять и передавать усилия на головку плеча при помощи области сухожильного комплекса вращательной манжеты, ее анатомического утолщения.

Сухожильный комплекс является анатомическим утолщением коллагеновых волокон вращательной манжеты, образован продолжением клювовидно-плечевой связки и лучше всего выявляется при артроскопии. В проксимальном отделе комплекс представляет собой бифуркацию волокон, начинающихся с обеих сторон от сухожилия длинной головки бицепса, продолжается кзади и прикрепляется у нижнего края подостной мышцы. В ограниченной комплексом классической полулунной области вращательной манжеты начинается большинство ее разрывов.

При локализации разрыва только в этой области, мышцы все еще способны передавать свои усилия на головку плечевой кости через сухожильный канат, во многом подобно тому, как подвесной мост передает и распределяет нагрузку с тросов на колонны. Сохраненная таким образом функция при большинстве разрывов в области, ограниченной канатом, обеспечивает стабильную опору для движения, нормальный объем движений и минимальный дефицит силы, выявляемый при клиническом обследовании.

Биомеханика разрыва вращательной манжеты
А. В поперечной плоскости баланс сил нарушен из-за массивного разрыва задних отделов вращательной манжеты (подостной и малой круглой мышц).
Б. Противоположная ситуация нарушения баланса сил в поперечной плоскости. Баланс сил нарушен из-за массивного разрыва с вовлечением передних отделов вращательной манжеты (т.е. подлопаточной мышцы).
I — подостная мышца, ТМ — малая круглая мышца, О — центр ротации, S — подлопаточная мышца.

В противоположность этому разрывы, продолжающиеся за ротаторный сухожильный комплекс, обычно приводят к нестабильности точки опоры, ограничению объема движений и значительному дефициту силы. Такая клиническая картина обычно анатомически обусловлена передними разрывами, распространяющимися до верхней половины сухожилия подлопаточной мышцы, либо задними разрывами, проходящими за нижнюю половину подостной мышцы. Поэтому при разрыве одного сухожилия функциональность сохранится (разрыв может быть даже бессимптомным), а разрыв второго сухожилия обычно переносится плохо.

Если у пациента с массивным разрывом вращательной манжеты полная реконструкция невозможна, частичная рефиксация, направленная на восстановление областей прикрепления подлопаточной и подостной мышц, может обеспечить значительное клиническое улучшение благодаря восстановлению областей прикрепления ротаторного комплекса, сохранению функции вращательной манжеты, восстановлению баланса действующих сил и воссозданию стабильной точки опоры для движений.

Этот принцип соответствует нормальной анатомии и биомеханическим функциям вращательной манжеты и останавливает естественное стремление просто «закрыть дефект» при помощи «героических» усилий, описанных выше.

Компоненты массивного разрыва вращательной манжеты. Конечно, если возможна полная реконструкция вращательной манжеты, это лучше, чем выполнение частичной реконструкции. Более того, полная реконструкция вращательной манжеты, учитывающая природную мобильность краев разрыва, безусловно, обеспечивает анатомичную рефиксацию сухожилия без натяжения ткани. По этой причине необходимо тщательно оценить подвижность края разрыва в медиально-латеральном и передне-заднем направлениях. Проще говоря, если разрыв можно рефиксировать, выполнив репозицию в медиально-латеральном (полулунные разрывы) или передне-заднем направлении по методике конвергенции краев (U-образные или реверсивные L-образные разрывы), это необходимо сделать.

Полная анатомичная реконструкция приведет к восстановлению области ротаторного каната и, в итоге, к улучшению функции.

В тяжелых хронических случаях, особенно при сращениях краев вращательной манжеты с внутренней дельтовидной фасцией (массивные адгезированные несмещаемые разрывы вращательной манжеты) может отсутствовать подвижность как в медиально-латеральном, так и в передне-заднем направлениях. При этом рефиксация сухожилия напрямую к кости или по методике конвергенции краев невозможна. Такие случаи составляют примерно 10% от всех массивных разрывов вращательной манжеты, а попытка рефиксации может быть предпринята при помощи скользящих разрезов между сухожилиями.

Биомеханика разрыва вращательной манжеты
Артроскопия, правое плечо: показано утолщение капсулы, напоминающее трос, ограничивающее более тонкий полумесяц ткани, прикрепляющийся к большому бугорку плечевой кости.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, RC — вращательная манжета.
Биомеханика разрыва вращательной манжеты
Верхняя (А) и задняя (Б) проекции сухожильного комплекса и полумесяца вращательной манжеты.
Сухожильный комплекс вращательной манжеты начинается от области бицепса и продолжается до нижнего края подостной мышцы, ограничивая участок сухожилия полулунной формы,
состоящий из области прикрепления надостной и верхней половины подостной мышц.
С дорзальной стороны комплекс прикрепляется к области нижнего края подостной мышцы.
С — ширина ротаторного каната, В — медиально-латеральный размер полумесяца манжеты,
S — надостная мышца, I — подостная мышца, ТМ — малая круглая мышца, ВТ — сухожилие бицепса.
Биомеханика разрыва вращательной манжеты
Разрыв вращательной манжеты (А) можно мысленно воспроизвести на модели подвесного моста.
Б. Свободный край сухожилия соответствует тросу, а области переднего и заднего прикрепления края разрыва — опорам у каждого из концов троса.
Сохраненный ротаторный комплекс может передавать компрессирующие силы, достаточные для стабилизации головки плеча при обширном разрыве вращательной манжеты.

- Также рекомендуем "Техника сложного и внутрисуставного релиза вращательной манжеты плечевого сустава"

Оглавление темы "Артроскопия при протяженном и массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава.":
  1. Анатомия и биомеханика протяженного, массивного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава
  2. Техника сложного и внутрисуставного релиза вращательной манжеты плечевого сустава
  3. Техника заднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты
  4. Техника переднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты
  5. Техника переднего скользящего релиза с сохранением непрерывности при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
  6. Техника выделения вращательной манжеты плечевого сустава в области субакромиальной сумки
  7. Техника частичного сшивания вращательной манжеты плечевого сустава при ее массивном разрыве
  8. Восстановление переднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
  9. Реконструкция заднего момента силы при массивном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
  10. Реконструкция дефекта вращательной манжеты плечевого сустава трансплантатом
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.