Техника, этапы операции замещения массивных костных дефектов в области голеностопного сустава с использованием спинальных кейджей
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку, под оперируемую конечность подкладывается подушка (рис. 3)
- Если планируется забор костного мозга из бедренной кости, соответствующим образом готовится и область тазобедренного сустава (рис. 4)
Рисунок 3
Рисунок 4
Нюансы укладки пациента:
• Стабильная платформа для конечности, показанная на рисунке 3, избавляет от необходимости менять положение ноги во время операции для рентгенологического контроля
• «Нижнюю» ногу уложите таким образом, чтобы она не мешала выполнять рентгенологический контроль в боковой проекции
• Как вариант, возможно использование положения на спине или на животе. Помните, однако., что в положении на спине вам понадобится дополнительный ассистент, чтобы приподнять конечность во время дистального блокирования (см. рис. 3, А)
Ошибки укладки пациента:
• Положение на боку должно обеспечивать возможность наружной ротации конечности во время проксимального блокирования стержня
б) Порты и доступы:
- Используется латеральный трансмалоберцовый доступ
- На коже маркируется малоберцовая кость, под флюороскопическим контролем локализуется ось большеберцовой кости, которая также маркируется на коже (см. рис. 4).
Нюансы техники:
• Кожный разрез должен быть достаточно длинным и обеспечивать адекватный доступ без избыточного натяжения краев кожи
• Дистальная часть разреза изгибается вперед, обеспечивая доступ к подтаранному суставу
в) Техника операции:
Рисунок 5
Рисунок 6
1 этап:
- Выполняется трансмалоберцовый доступ к голеностопному и подтаранному суставам
- Остеотомия малоберцовой кости выполняется на 3-4 см проксимальнее уровня голеностопного сустава
- Дистальный фрагмент малоберцовой кости ротируется назад на мягкотканном «шарнире»
- Некротизированное тело таранной кости или эндопротез голеностопного сустава удаляются (рис. 5 и 6)
2 этап:
- Если подтаранный сустав интактен, на этом этапе выполняется его подготовка к артродезу
- Суставной хрящ удаляется, субхондральная кость обрабатывается сверлом или остеотомом
3 этап:
- При наложенном дистракторе после удаления некротизированного тела таранной кости оцениваются размеры образовавшегося дефекта (см. рис. 6)
- Подбирается кейдж необходимого размера
- Боковые размеры импланта должны обеспечивать максимальное закрытие дефекта
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Мы отдаем предпочтение грудопоясничным межтеловым кейджам фирмы Depuy/Synthes (SynMesh [DePuy Synthes Companies, Zuchwil, Switzerland]) с широкой линейкой размеров имплантов
Рисунок 7
4 этап:
- Из бедренной кости забирается костный мозг и губчатая кость (рис. 7)
Нюансы 4 этапа операции:
• Римирование костномозгового канала бедренной кости осуществляется таким же образом, как при интрамедуллярном остеосинтезе и должно выполняться под флюороскопическим контролем
• Перед операцией хирург должен ознакомиться с системой забора RIA (ример/ ирригатор/аспиратор)
• Альтернативой бедренной кости служит костный мозг, забираемый при формировании канала под стержень в большеберцовой кости. Но концентрация факторов роста и плюрипотентных стволовых клеток в таком костном мозге бывает существенно ниже, чем в бедренной кости
Ошибки 4 этапа операции:
• Описанным в литературе осложнением использования системы RIA является перелом бедренной кости
• При планировании забора костного мозга из бедра необходима тщательная предоперационная оценка
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Система RIA (Depuy/Synthes, Paoli, РА, USA)
Рисунок 8
Рисунок 9
5 этап:
- Забранный материал извлекается из резервуара (рис. 8)
- Этот материал помещается в спинальный кейдж, который в свою очередь помещается в дефект (рис. 9)
- Также костным материалом заполняется подтаранный сустав, если выполняется артродез и этого сустава
Нюансы 5 этапа операции:
• Перед установкой кейджа необходимо убедиться, что подготовленные суставные поверхности имеют форму, обеспечивающую правильную установку стопы
Рисунок 10
Рисунок 11
6 этап:
- Задний отдел стопы стабилизируется интрамедуллярным стержнем Depuy/Synthes Hindfoot Fusion Nail (Depuy/Synthes, Paoli, PA, USA)
- Важнейшим компонентом эффективности данной операции является правильное положение стопы
- Точка введения стержня и положение стопы в этот момент являются определяющими
- Добившись оптимального положения во фронтальной плоскости, направляющая спица вводится через центр тела пяточной кости в направлении, соответствующем положению центра суставной поверхности таранной кости (рис. 10)
- После установки кейджа вводится интрамедуллярный стержень, который блокируется стандартным образом (рис. 11)
- Последним этапом дистальный фрагмент малоберцовой кости фиксируется к большеберцовой и таранной костям, выполняя роль «живой пластинки»
Нюансы 6 этапа операции:
• При введении направляющей спицы и римировании таранной и/или пяточной кости необходимо учитывать положение механической оси конечности вкупе с оптимальным для восстановления опороспособности положением стопы
Рисунок 12
Ошибки 6 этапа операции:
• Положение стопы относительно формируемого канала и последующего расположения фиксатора является критически важным моментом этого этапа операции
• Артродез заднего отдела стопы без симуляции нагрузки, которая будет приходится на средний/передний отдел стопы может негативным образом сказаться на результате операции
• Неоптимальное положение стопы может привести к стрессовым переломам костей стопы и повреждению кожи
• Подошвенное сгибание стопы на рентгенограмме в боковой проекции, представленной на рисунке 12, Б, еще раз иллюстрирует важность выбора правильной точки введения стержня
