МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Показания для модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава

а) Показания:
- Клинически выраженная хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава, характеризующаяся повторяющимися травмами сустава
- Ограничение физической активности
- Неэффективность адекватно подобранной программы реабилитации

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Оцените форму стопы: половарусная стопа с варусной деформацией заднего отдела или вальгусной установкой переднего отдела является предрасполагающим фактором для повторных травм сустава
- Оцените силу малоберцовых мышц и необходимость в назначении соответствующих физиотерапевтических мероприятий, направленных на укрепление этих мышц
- Оцените болезненность в области голеностопного и подтаранного суставов, малоберцовых сухожилий, возможный вывих этих сухожилий
- Оцените объем движений в подтаранном суставе (у пациентов с тарзальными коалициями отмечается более высокая частота нестабильности голеностопного сустава)
- Тест на генерализованную гипермобильность связок (положительными признаками считаются пассивное тыльное сгибание в пятом пястно-фаланговом суставе до 90°, возможность коснуться первым пальцем кисти ладонной поверхности предплечья и переразгибание в локтевом или коленном суставе более 0°; рис. 1)
- Выполните тесты переднего выдвижного ящика и наклона таранной кости (с рентгенологическим документированием или без него; рис. 2)
- Выполните рентгенографию с нагрузкой голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекциях. Рентгенография заднего отдела стопы в проекции по Saltzman поможет выявить варусную установку пяточной кости
- Если клинический диагноз сомнителен, возможна сравнительная стресс-рентгенография обоих голеностопных суставов. Обычно это выполняется под контролем флюороскопии в операционной в условиях анестезии и помогает оценить, какие именно связки требуют реконструкции (рис. 3)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на сопутствующее поражение малоберцовых сухожилий, внутрисуставную патологию голеностопного или подтаранного суставов
- МРТ в изолированном виде не позволяет поставить диагноз нестабильности голеностопного сустава. У многих пациентов обнаруживаемые на МРТ изменения связок могут быть следствием перенесенных ранее травм, но это вовсе не означает, что у пациента есть клинически выраженная нестабильность

Модифицированная операция Брострома в изолированном виде или в сочетании с внутренним шинированием при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Рисунок 1
Модифицированная операция Брострома в изолированном виде или в сочетании с внутренним шинированием при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Рисунок 2
Модифицированная операция Брострома в изолированном виде или в сочетании с внутренним шинированием при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Рисунок 3

Нюансы при выборе показаний:
• При выполнении теста переднего выдвижного ящика таранная кость ротируется в вилке голеностопного сустава вокруг медиальной оси, расположенной в области интактного дельтовидного связочного комплекса (за исключением тех редких случаев, когда имеет место в т.ч. недостаточность дельтовидной связки), Эту ротацию таранной кости проще всего увидеть, если исследующий сидит напротив пациента, а пациент сидит на высокой кушетке. Для исследования левого голеностопного сустава исследующий использует правую руку, а для исследования правого голеностопного сустава — левую руку

Ошибки при выборе показаний:
• Нестабильность голеностопного сустава нередко является частью триады, включающей кроме нее тендинопатию малоберцовых сухожилий и внутрисуставную патологию. При лечении таких пациентов это необходимо учитывать. Изолированная нестабильность голеностопного сустава, проявляющаяся повторяющимися травмами, обычно не является причиной хронического болевого синдрома, тогда как тендинопатия, латеральный импинджмент и остеохондральные повреждения могут быть такими причинами
• У пациентов с варусной деформацией пяточной кости одновременно с операцией Брострома показана закрывающаяся клиновидная остеотомия пяточной кости по Дуайеру. Варусная деформация переднего отдела стопы более 10° также требует одновременной коррекции, однако встречается реже
• Непосредственно перед реконструкцией связок может быть выполнена короткая артроскопическая ревизия голеностопного сустава. Более длительное артроскопическое вмешательство приводит к избыточной экстравазации жидкости. В таких случаях реконструкцию следует перенести на следующий день
• Непатологическая передняя связочная недостаточность голеностопного сустава встречается достаточно часто, варусная недостаточность — редко
• Не следует пользоваться каким-либо количественными оценками стресс-тестов при выборе показаний к операции
• Если у пациента имеется легкая недостаточность связочного аппарата, это не означает, что его жалобы связаны именно с ней. Всегда сравнивайте оба сустава и исключайте другую патологию

Спорные моменты:
• Физиотерапия обычно назначается пациентам с нестабильностью голеностопного сустава, стремящимся избежать операции. Если функция малоберцовых мышц не страдает, физиотерапия вряд ли будет более или менее эффективна
• Пациентам с генерализованной гипермобильностью связок наряду с реконструкцией Брострома показана аугментация внутренней шиной (Internal Brace, Arthrex, Naples, FL), аллосухожилием полусухожильной мышцы или порцией сухожилия короткой малоберцовой мышцы
• Пациентам с высоким ИМТ также может быть показана аугментация
• Оценка роли аугментации связок в ускорении возвращения к занятиям спортом
• Для реконструкции Брострома могут использоваться шовные якори, однако доказательств их превосходства по сравнению с простым гофрированием связок нет
• Эффективность аугментации связок лоскутом из удерживателя разгибателей также не доказана
• Альтернативой открытой операции может быть артроскопическая реконструкция

Модифицированная операция Брострома в изолированном виде или в сочетании с внутренним шинированием при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Рисунок 4

в) Хирургическая анатомия:
- Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) начинается на 1-1,5 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и прикрепляется к наружной поверхности тела таранной кости позади суставной поверхности (рис. 4):
• Эта связка не является самостоятельной структурой, она представляет собой утолщение капсулы сустава
- Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) — это дискретная внесуставная структура (см, рис. 4):
• Она начинается под ПТМС и следует к пяточной кости, прикрепляясь на 15 мм дистальнее подтаранного сустава
• Связка следует косо назад и в подошвенном направлении, образуя с ПТМС угол от 90 до 135°

Нюансы анатомии:
• При выполнении доступа или ушивании раны существует риск повреждения латеральной ветви поверхностного малоберцового нерва
• Если имеется требующая хирургической коррекции патология малоберцовых су-хожилий, используется продольный доступ, Следующий косо над наружной лодыжкой в направлении сзади наперед
• Варусная деформация пяточной кости корригируется остеотомией Дуайера. При этом лучше использовать два отдельных доступа, кроме случаев, когда необходимо вмешательство на малоберцовых сухожилиях. В таких случаях используется один длинный доступ вдоль заднего края футляра малоберцовых сухожилий, изгибающийся дистальнее верхушки лодыжки кпереди

- Также рекомендуем "Техника, этапы модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2022

Оглавление темы "Техника операций на голеностопном суставе.":
  1. Показания для замещения массивных костных дефектов в области голеностопного сустава с использованием спинальных кейджей
  2. Техника, этапы операции замещения массивных костных дефектов в области голеностопного сустава с использованием спинальных кейджей
  3. Уход после операции замещения массивных костных дефектов в области голеностопного сустава с использованием спинальных кейджей
  4. Показания для операции при переломе в области голеностопного сустава у пациентов с артропатией Шарко
  5. Техника, этапы операции при переломе в области голеностопного сустава у пациентов с артропатией Шарко
  6. Уход после операции при переломе в области голеностопного сустава у пациентов с артропатией Шарко
  7. Показания для чрескожной реконструкции латеральных связок голеностопного сустава
  8. Техника, этапы операции чрескожной реконструкции латеральных связок голеностопного сустава
  9. Показания для модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава
  10. Техника, этапы модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава
  11. Уход после модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.