Показания для модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава
а) Показания:
- Клинически выраженная хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава, характеризующаяся повторяющимися травмами сустава
- Ограничение физической активности
- Неэффективность адекватно подобранной программы реабилитации
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Оцените форму стопы: половарусная стопа с варусной деформацией заднего отдела или вальгусной установкой переднего отдела является предрасполагающим фактором для повторных травм сустава
- Оцените силу малоберцовых мышц и необходимость в назначении соответствующих физиотерапевтических мероприятий, направленных на укрепление этих мышц
- Оцените болезненность в области голеностопного и подтаранного суставов, малоберцовых сухожилий, возможный вывих этих сухожилий
- Оцените объем движений в подтаранном суставе (у пациентов с тарзальными коалициями отмечается более высокая частота нестабильности голеностопного сустава)
- Тест на генерализованную гипермобильность связок (положительными признаками считаются пассивное тыльное сгибание в пятом пястно-фаланговом суставе до 90°, возможность коснуться первым пальцем кисти ладонной поверхности предплечья и переразгибание в локтевом или коленном суставе более 0°; рис. 1)
- Выполните тесты переднего выдвижного ящика и наклона таранной кости (с рентгенологическим документированием или без него; рис. 2)
- Выполните рентгенографию с нагрузкой голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекциях. Рентгенография заднего отдела стопы в проекции по Saltzman поможет выявить варусную установку пяточной кости
- Если клинический диагноз сомнителен, возможна сравнительная стресс-рентгенография обоих голеностопных суставов. Обычно это выполняется под контролем флюороскопии в операционной в условиях анестезии и помогает оценить, какие именно связки требуют реконструкции (рис. 3)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на сопутствующее поражение малоберцовых сухожилий, внутрисуставную патологию голеностопного или подтаранного суставов
- МРТ в изолированном виде не позволяет поставить диагноз нестабильности голеностопного сустава. У многих пациентов обнаруживаемые на МРТ изменения связок могут быть следствием перенесенных ранее травм, но это вовсе не означает, что у пациента есть клинически выраженная нестабильность
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Нюансы при выборе показаний:
• При выполнении теста переднего выдвижного ящика таранная кость ротируется в вилке голеностопного сустава вокруг медиальной оси, расположенной в области интактного дельтовидного связочного комплекса (за исключением тех редких случаев, когда имеет место в т.ч. недостаточность дельтовидной связки), Эту ротацию таранной кости проще всего увидеть, если исследующий сидит напротив пациента, а пациент сидит на высокой кушетке. Для исследования левого голеностопного сустава исследующий использует правую руку, а для исследования правого голеностопного сустава — левую руку
Ошибки при выборе показаний:
• Нестабильность голеностопного сустава нередко является частью триады, включающей кроме нее тендинопатию малоберцовых сухожилий и внутрисуставную патологию. При лечении таких пациентов это необходимо учитывать. Изолированная нестабильность голеностопного сустава, проявляющаяся повторяющимися травмами, обычно не является причиной хронического болевого синдрома, тогда как тендинопатия, латеральный импинджмент и остеохондральные повреждения могут быть такими причинами
• У пациентов с варусной деформацией пяточной кости одновременно с операцией Брострома показана закрывающаяся клиновидная остеотомия пяточной кости по Дуайеру. Варусная деформация переднего отдела стопы более 10° также требует одновременной коррекции, однако встречается реже
• Непосредственно перед реконструкцией связок может быть выполнена короткая артроскопическая ревизия голеностопного сустава. Более длительное артроскопическое вмешательство приводит к избыточной экстравазации жидкости. В таких случаях реконструкцию следует перенести на следующий день
• Непатологическая передняя связочная недостаточность голеностопного сустава встречается достаточно часто, варусная недостаточность — редко
• Не следует пользоваться каким-либо количественными оценками стресс-тестов при выборе показаний к операции
• Если у пациента имеется легкая недостаточность связочного аппарата, это не означает, что его жалобы связаны именно с ней. Всегда сравнивайте оба сустава и исключайте другую патологию
Спорные моменты:
• Физиотерапия обычно назначается пациентам с нестабильностью голеностопного сустава, стремящимся избежать операции. Если функция малоберцовых мышц не страдает, физиотерапия вряд ли будет более или менее эффективна
• Пациентам с генерализованной гипермобильностью связок наряду с реконструкцией Брострома показана аугментация внутренней шиной (Internal Brace, Arthrex, Naples, FL), аллосухожилием полусухожильной мышцы или порцией сухожилия короткой малоберцовой мышцы
• Пациентам с высоким ИМТ также может быть показана аугментация
• Оценка роли аугментации связок в ускорении возвращения к занятиям спортом
• Для реконструкции Брострома могут использоваться шовные якори, однако доказательств их превосходства по сравнению с простым гофрированием связок нет
• Эффективность аугментации связок лоскутом из удерживателя разгибателей также не доказана
• Альтернативой открытой операции может быть артроскопическая реконструкция
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) начинается на 1-1,5 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и прикрепляется к наружной поверхности тела таранной кости позади суставной поверхности (рис. 4):
• Эта связка не является самостоятельной структурой, она представляет собой утолщение капсулы сустава
- Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) — это дискретная внесуставная структура (см, рис. 4):
• Она начинается под ПТМС и следует к пяточной кости, прикрепляясь на 15 мм дистальнее подтаранного сустава
• Связка следует косо назад и в подошвенном направлении, образуя с ПТМС угол от 90 до 135°
Нюансы анатомии:
• При выполнении доступа или ушивании раны существует риск повреждения латеральной ветви поверхностного малоберцового нерва
• Если имеется требующая хирургической коррекции патология малоберцовых су-хожилий, используется продольный доступ, Следующий косо над наружной лодыжкой в направлении сзади наперед
• Варусная деформация пяточной кости корригируется остеотомией Дуайера. При этом лучше использовать два отдельных доступа, кроме случаев, когда необходимо вмешательство на малоберцовых сухожилиях. В таких случаях используется один длинный доступ вдоль заднего края футляра малоберцовых сухожилий, изгибающийся дистальнее верхушки лодыжки кпереди