1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку/полубоковое положения, под оперируемую ногу подкладывается подушка, обеспечивающая хороший доступ к наружной и внутренней поверхности голеностопного сустава и возможность интраоперационного флюороскопического контроля в прямой и боковой проекциях (рис. 4)

Нюансы укладки пациента:
• Перед операцией хирург должен знать, необходимо ли артроскопическое вмешательство или реконструкция латеральных связок. В подобной ситуации предпочтение отдается полубоковому положению

Оснащение:
• Подушка под голень

Нюансы техники:
• При использовании анатомичного Y-трансплантата в качестве проксимального ориентира выбирается точка между оригинальными зонами прикрепления ПТМС и ПМС к наружной лодыжке

б) Порты и доступы:
- Под контролем флюороскопа или путем пальпации локализуются и маркируются на коже три костных ориентира начала и прикрепления ПТМС и ПМС
- Ориентиром проксимального прикрепления ПТМС и ПМС является вырезка скрытого малоберцового бугорка (СМБ) в области передненижней границы наружной лодыжки. Если обнаружить этот бугорок не удается, то в качестве ориентира выбирается точка в области нижней трети интервала между верхушкой наружной лодыжки и передним малоберцовым бугорком, расположенным на переднем Крае наружной лодыжки (рис. 5, А, Б)
- Ориентиром дистального прикрепления ПТМС является вырезка скрытого таранного бугорка (СТБ) на передненаружной поверхности таранной кости. Если обнаружить такой бугорок не удается, используется точка проксимальнее середины интервала между верхним и нижним углом тепа таранной кости (рис. 5, В, Г)
- Ориентиром дистального прикрепления ПМС является небольшой бугорок на наружной поверхности пяточной кости (БПК). Если этот бугорок обнаружить не удается, используется точка на вертикальной линии проведенной через центр подтаранного сустава, расположенная на 13 мм дистальнее него (рис. 5, Д, Е)

в) Техника операции:

1 этап: формирование анатомичного Y-трансплантата:
- В области одноименного коленного сустава с помощью сухожильного стриппера забирается аутосухожилие (например, нежной мышцы) или используется аллосухожилие достаточной для реконструкции ПТМС и ПМС длины и прочности (сухожилие должно иметь длину не менее 135 мм и диаметр 3-5 мм) (рис. 6)
- Трансплантат складывается в виде буквы «У», при этом каждое его плечо складывается в виде петли длиной 15 мм. Через петли трансплантата проводятся нити-проводники, используемые для проведения трансплантата в костные каналы и его натяжения
- Петли будут фиксированы в костных каналах, а сегменты трансплантата между петлями длиной 15 и 30 мм станут, соответственно, ПТМС и ПМС

Ошибки 1 этапа операции:
• Диаметр трансплантата для адекватной фиксации в костных каналах должен составлять 3-5 мм

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Рассасывающийся шовный материал (№0 для проводников и 3-0 для формирования петель)
• Ауто- или аллосухожилие (например, нежной мышцы)

2 этап: формирование костных каналов и введение нитей-проводников:
- Формирование трех костных каналов (в малоберцовой, таранной и пяточной костях) и введение в каждый канал нитей-проводников
- Первый разрез используется для формирования общего для ПТМС и ПМС канала, служащего точкой фиксации Y-трансплантата. Второй и третий разрез последовательно используются для формирования костных каналов в таранной и пяточной костях
- Направляющая спица вводится в области общего прикрепления ПТМС и ПМС к наружной лодыжке, маркированного на подготовительном этапе операции. Эта спица проводится под флюороскопическим контролем через дальнюю кортикальную стенку лодыжки и выводится через кожу (направление спицы описано во врезке «Нюансы 2 этапа»; рис. 7)
- По направляющим спицам канюлированным сверлом формируются каналы диаметром 6 мм и глубиной 20 мм в малоберцовой и таранной костях и 30 мм в пяточной кости (рис. 8)
- Нити-проводники проводятся в ушко направляющей спицы и с помощью нее выводятся с противоположной от канала стороны кости, петли нитей-проводников (и петли трансплантата) остаются у входов в каналы. Свободные концы нитей-проводников берутся на зажимы (рис. 9)

Нюансы 2 этапа операции:
• Направляющая спица в наружной лодыжке вводится в области описанного выше анатомического ориентира или альтернативной ему точке введения и направляется назад под углом 30° к длинной оси малоберцовой кости в боковой проекции (см. рис. 5, А и 8). Флюороскопия в прямой проекции выполняется для того, чтобы убедиться, что спица проходит в центральной части лодыжки, в противном случае при формировании канала возможен перелом (см. рис. 5, Б)
• В таранную кость направляющая спица вводится в области описанного выше анатомического ориентира или альтернативной ему точке введения выше передненаружного края тела таранной кости под флюороскопическим контролем в боковой проекции и направляется несколько проксимально и назад в направлении внутренней лодыжки (рис. 5, В-Г и 10). Такое направление спицы обеспечивает формирование канала в переднецентральной части тела таранной кости, хорошую фиксацию интерферентного винта в губчатой кости и предотвращает перелом шейки таранной кости или ошибочное введение винта в пазуху предплюсны
• Пяточная направляющая спица вводится в области описанного выше анатомического ориентира или альтернативной ему точке введения на наружной стенке пяточной кости и направляется вниз, медиально и кзади, чтобы не повредить медиальную пяточную ветвь большеберцового нерва (рис. 5, Д-Е и 11)

Ошибки 2 этапа операции:
• Во избежание осложнений при введении спиц и формировании каналов необходимо защитить расположенные поблизости сосудисто-нервные структуры и сухожилия. При формировании доступа скальпелем рассекайте только кожу, а подлежащие ткани разводите тупо зажимом. Для более точного введения спиц и защиты мягких тканей используйте направители

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Направляющие спицы с ушком на конце для проведения нитей-проводников
• Канюлированное сверло для интерферентного винта 6 мм
• Защитник для сверла

3 этап: проведение петель Y-трансплантата в соответствующие им костные каналы с использованием техники «изнутри-наружу»:
- Все три петли Y-трансплантата проводятся через сформированные для них каналы путем тяги за соответствующие нити-проводники (рис. 12)
- Первым этапом в канал малоберцовой кости вводится малоберцовая петля Y-трансплантата
- Для этого нить-проводник, выходящая через кожу со стороны задней поверхности малоберцовой кости, натягивается
- Малоберцовая петля трансплантата погружается в костный канал малоберцовой кости
- Аналогичным образом в соответствующие костные каналы погружаются таранная и пяточная петли трансплантата

Нюансы 3 этапа операции:
• Перед введением таранной и пяточной петель трансплантата в соответствующие им костные каналы эти петли необходимо провести под кожей в область соответствующих этим каналам кожных разрезов. Для этого используется зажим, которым формируется мягкотканные каналы вдоль стенок, соответственно, таранной и пяточной кости, соединяющие эти два нижних доступа с разрезом в области верхушки лодыжки. С помощью этого же зажима таранный и пяточный сегменты трансплантата проводятся под кожей и выводятся в область соответствующих им костных каналов

Ошибки 3 этапа операции:
• При проведении пяточной петли трансплантата в мягких тканях к точке его фиксации в пяточной кости необходимо понимать, что трансплантат должен располагаться под сухожилиями малоберцовых мышц и икроножным нервом. Пяточно-малоберцовая порция Y-трансплантата таким образом будет проходить вдоль наружной стенки таранной и пяточной кости, повторяя ход нативной пяточно-малоберцовой связки

4 этап: фиксация анатомичного Y-трансплантата в костных каналах:
- В нейтральном положении голеностопного сустава Y-трансплантат балансируется и натягивается с помощью нитей проводников
- По достижении оптимального положения и натяжения трансплантата в каждый канал вводится тупоконечная направляющая спица и каждая петля фиксируется интерферентным винтом 6x15 мм (рис. 13)
- По завершении фиксации нити-проводники удаляются и раны ушиваются нейлоновыми швами
- Накладывается послеоперационная повязка и голеностопный сустав фиксируется шиной

Нюансы 4 этапа операции:
• Баланс и натяжение Y-трансплантата необходимо оценить отдельно в пределах каждого кожного разреза

Ошибки 4 этапа операции:
• При введении винта во избежание экструзии трансплантата необходимо постоянно поддерживать его в состоянии натяжения

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Интерферентные винты 6x15 мм

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Голеностопный сустава иммобилизируется коротким сапожком на срок 6 недель, в этот период допускается нагрузка на ногу по мере переносимости

д) Список использованной литературы:

1. Glazebrook М, Stone J, Matsui К, Guillo S, Takao M. Percutaneous ankle reconstruction of lateral ligaments Foot Ankle Int 2015. pii: 1071100716633648.
2. Guillo S, Cordier G, Sonnery-Cottet B, Bauer T. Anatomical reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments with an all-arthroscopic surgical technique. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100: S413-7.
3. Matsui K, Burgesson B, Takao M, Stone J, Guillo S. ESSKA AFAS Ankle Instability Group, Glazebrook M. Minimally invasive surgical treatment of chronic ankle instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24:1040-8.
4. Matsui K, Takao M, Miyamoto W, Matsushita T. Early recovery after arthroscopic repair compared to open repair of the anterior talofibular ligament for lateral instability of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2016;136:93-100.
5. Takao M, Glazebrook M, Stone J, Guillo S. Ankle arthroscopic reconstruction of lateral ligaments (Ankle Anti-ROLL). Arthrosc Tech 2015;4: e595-600.
6. Takao M, Miyamoto W, Matsui K, Sasahara J, Matsushita T. Functional treatment after surgical repair for acute lateral ligament disruption of the ankle in athletes. Am J Sports Med 2012;40:447-51.

- Также рекомендуем "Показания для модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2022