1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку
- Операция выполняется в условиях бедренно-седалищной или подколенной регионарной анестезии
- На уровне голени или бедра накладывается турникет

б) Порты и доступы:
- Выполняется дугообразный разрез кожи на 1 см кпереди от наружной лодыжки (рис. 5)

в) Техника операции:

1 этап:
- Удерживатель разгибателей отделяется от капсулы сустава:
• Нередко его бывает сложно выделить в виде отдельного слоя. Проще всего его изолировать на уровне 2 см выше верхушки наружной лодыжки (рис. 6)
• Прошейте и возьмите край удерживателя на держалку

Нюансы 1 этапа операции:
• Аугментация шва связки с использованием лоскута из удерживателя разгибателей является ключевой частью классической модифицированной восстановительной операции. Если связки могут быть истончены и значительно изменены, то мощный удерживатель есть практически всегда и в одном и том же месте. Начните выделение удерживателя с малоберцовой кости дистальнее уровня голеностопного сустава. Плоскость между ним и подлежащей капсулой сустава проще всего обнаружить именно в этой зоне. В этом случае может помочь использование налобной лупы
• Запаса мягких тканей для выполнения операции Брострома бывает достаточно практически всегда, за исключением, разве что, случаев, когда операции в этой области уже проводилась. Скомпрометированные связки требуют аугментации с помощью внутренней шины (Arthrex)
• Также внутренняя шина используется у пациентов с синдромом генерализированной гипермобильности связок

Ошибки 1 этапа операции:
• Если разрез капсулы сделать слишком проксимального или дистально (ближе к малоберцовой или таранной кости), тканей для гофрирования/дупликатуры связки окажется недостаточно. В таких случаях понадобится использование шовных якорей, что увеличивает продолжительность и стоимость операции. Разрез следует располагать точно по центру связки
• Если планируется использование внутренней шины у пациента с гипермобильностью, ему перед операцией необходимо объяснить, что результатом операции может стать некоторое ограничение подвижности голеностопного и подтаранного суставов

2 этап:
- Кпереди от верхушки наружной лодыжки вскройте на протяжении 2 см футляр малоберцовых сухожилий. Осмотрите сухожилия (рис. 7)
- На уровне голеностопного сустава в 3-5 мм кпереди от наружной лодыжки проколите капсулу сустава узким скальпелем:
• Со стороны наружной лодыжки оставляйте достаточный запас ткани для дальнейшего шва (рис. 8)
• Нет необходимости отделять капсулу от лодыжки, в противном случае придется ее фиксировать швами или шовными якорями
- Проведите небольшой зажим под капсулой и ПТМС и выведете его над малоберцовыми сухожилиями (рис. 9). Рассеките капсулу и ПТМС (рис. 10)
- ПТМС обычно удается обнаружить как хорошо заметное утолщение капсулы (рис. 11)

Нюансы 2 этапа операции:
• Если имеет место отрыв ПМС от пяточной кости, возможна ее рефиксация с помощью небольшого шовного якоря. Кортикальная кость в точке введения якоря предварительно освежается низкоскоростным 3-мм бором

3 этап:
- Если это требуется при реконструкции ПМС, отведите малоберцовые сухожилия с помощью небольшого ретрактора Ragnell вниз и найдите связку (рис. 12 — ПМС в увеличенном виде)
- Рассеките истонченную связку в центральной зоне и иссеките ее 2-3 мм (рис. 13)
- Прошейте концы связки двумя 8-образными швами с использованием нерассасывающейся нити 2-0
- Концы нитей возьмите на зажимы

4 этап:
- Прошейте ПТМС/капсулу несколькими швами PDS2-0. Обычно требуется 3-4 таких шва
- Швы накладываются таким образом, чтобы края разреза связки сшивались внахлест, при этом дистальный лоскут располагался глубже
- Концы нитей также возьмите на зажимы (рис. 14)

5 этап:
- Подложите под голень стопку свернутых стерильных простыней, чтобы пятка свободно висела и не оказывала влияния на зону шва
- Ассистент удерживает стопу в положении эверсии, голеностопный сустав в нейтральном положении или легком тыльном сгибании. Нити последовательно связываются, начиная с ПМС
- Удерживатель разгибателей плотно укладывается над область шва и подшивается к фасции и надкостнице наружной поверхности лодыжки викрилом № 0 или 2-0 (рис. 15)
- Турникет распускается. Выполняется тщательный гемостаз, и рана послойно ушивается (рис. 16). Голеностопный сустав фиксируется короткой глубокой трехсторонней шиной

Нюансы 5 этапа операции:
• Внутренняя шина формируется поверхностней ПТМС/капсулы сустава, но под удерживателем разгибателей

6 этап: внутреннее шинирование:
- У пациентов с синдромом гипермобильности восстановление ПТМС всегда дополняется аугментацией шва. Можно также подумать и об аугментации ПМС, однако для достижения хорошего результата это редко бывает необходимо
- Существуют различные техники аугментации. Формирование аугмента над ПТМС/ капсулой сустава и под удерживателем разгибателей является предпочтительней. Никогда не следует формировать внутреннюю шину внутрисуставно
- Как описано выше, локализуется и отсекается от малоберцовой кости удерживатель разгибателей
- Более крупный таранный якорь (4.75 SwiveLock; Arthrex) устанавливается в области прикрепления ПТМС. Предварительно в таранную кость вводится спица из набора и ее положение подтверждается при флюороскопии. Спица должна вводится под углом около 45° к наружной поверхности стопы и практически параллельно подошве (рис. 17). Старайтесь не попасть спицей в подтаранный сустав. Ввести эту спицу бывает непросто, поэтому наберитесь терпения. При введении возможно соскальзывание спицы с точки прикрепления ПТМС
- После подтверждения правильного положение спицы при флюороскопии и визуально по ней формируется канал и нарезается резьба (рис. 18). При формировании канала работайте аккуратно, поскольку голубой пластиковый направитель легко может быть поврежден сверлом. Нарежьте в канале резьбу и перед введением якоря убедитесь, что он не будет выступать над поверхностью кости. Если кость достаточно твердая, добиться хорошей предварительной посадки якоря можно, слегка ударив по отвертке молотком. Якорь погружается в кость (рис. 19). Все витки резьбы якоря должны быть погружены в кость
- Лента якоря проводится под удерживателем разгибателей, для чего делается небольшой прокол (рис. 20). Она должна оставаться поверхностнее ПТМС/капсулы сустава
- ПТМС рассекается и прошивается 3-4 швами PDS0 или 2-0. Выполняется ревизия сустава, полость его промывается (рис. 21)
- На этом этапе необходимо выбрать точку для введения небольшого якоря в малоберцовую кость. Такой точкой должна быть верхняя граница прикрепления ПТМС, в противном случае последняя при введении якоря может быть повреждена
- В точке введения формируется канал и нарезается резьба (рис. 22 и 23). Канал должен располагаться строго в центральной части лодыжки и не должен проникать в сустав. Для формирования канала используется спица и канюлированное сверло 2,7 мм, положение которых оценивается при флюороскопии. Малый винт для внутренней шины неканюлированный, но поскольку в канале для него формируется резьба, при введении его не должно быть никаких проблем
- ПТМС сшивается внахлест в нейтральном положении голеностопного сустава или его тыльном сгибании 5° и в положении эверсии подтаранного сустава 5°. При необходимости на этом этапе выполняется восстановление ПМС
- Малоберцовый винт внутренней шины вводится в положении примерно 20° подошвенного сгибания, что предотвращает избыточное натяжение аугмента. В нейтральном положении голеностопного сустава лента будет несколько расслаблена (90°; рис. 24)
- Необходимо осторожно оценить объем движений в голеностопном и подтаранном суставах—внутренняя шина должна допускать достаточный объем подошвенного сгибания и инверсии в подтаранном суставе (по меньшей мере 5° инверсии)
- Ассистент стабилизирует задний отдел стопы, и удерживатель разгибателей перемещается проксимально и фиксируется к малоберцовой кости 2-3 8-образными швами викрилом № 0. Таким образом удерживатель располагается над внутренней шиной и плотно к ней прилегает
- Рана ушивается стандартным образом

- Также рекомендуем "Уход после модифицированной операции Брострома при латеральной нестабильности голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.7.2022