Показания для операции при переломе в области голеностопного сустава у пациентов с артропатией Шарко
а) Показания:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация показана пациентам с нестабильными переломами в области голеностопного сустава на фоне нейроартропатии Шарко при условии удовлетворительного качества окружающих мягких тканей. Закрытые нейропатические переломы в области голеностопного сустава могут происходить следующим образом:
• В результате острой травмы. Такие переломы часто пропускаются, поскольку пациент не испытывает боли и продолжает нагружать ногу
• Подостро, в результате минимальной травмы. Могут обнаруживаться по прошествии длительного периода отека и гиперемии. Нередко таким пациентам ставят диагноз флегмоны и лечат именно от этого заболевания
• Хроническая прогрессирующая деформация и нарушение функции голеностопного сустава
- Переломы в области голеностопного сустава при артропатии Шарко могут быть открытыми. В таких случаях выполняется тщательное промывание, хирургическая обработка и стабилизация наружным фиксатором] обеспечивающим заживление мягких тканей перед последующей реконструкцией
- Лечение переломов при артропатии Шарко отличается от такового при обычных переломах: при артропатии Шарко требуется более массивная фиксация и более длительный период ограничения нагрузки, чем обычно. Кости у этих пациентов мягче, поскольку процессы костной резорбции у них преобладают над костеообразованием. Кроме того, у этих пациентов нарушена защитная болевая чувствительность, которая могла бы быть критерием допустимости нагрузки (рис. 1). Пренебрежение этими принципами (рис. 2) сопряжено с риском потери фиксации (рис. 3), необходимостью повторного вмешательства (рис. 4), консолидацией в порочном положении или формированием ложного сустава, и даже ампутации конечности.
Варианты лечения:
• Иммобилизация
• Наружная фиксация как окончательный метод лечения
• Временная наружная фиксация до заживления мягких тканей и купирования отека перед открытой фиксацией
• Открытая репозиция, внутренняя фиксация
• Первичный артродез голеностопного сустава или большеберцово-таранно-пяточный артродез
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Болезненность при пальпации обычно выявляется, однако выражена намного меньше, чем это бывает при переломах
- Отек
- Гиперемия, уменьшающаяся при подъеме конечности
- Деформация
- Снижение чувствительности при оценке с помощью нити Земмса-Вайнштейна (DePuy Synthes Companies, Zuchwil, Switzerland)
- Нередко пациенты с такими переломами продолжают нагружать ногу
Рисунок 5
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенография голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекциях (при подозрении на перелом выполняется без нагрузки). Для оценки стабильности дополнительно могут быть назначены стресс-рентгенограммы. При подозрении на переломовывих Maisonneuve выполняется рентгенография голени целиком
- Магнитно-резонансная томография — возможны признаки отека и стрессовых переломов (без смещения) других костей. Метод позволяет дифференцировать очаговый остеомиелит, абсцесс мягких тканей и артропатию Шарко
- Компьютерная томография (КТ) — позволяет оценить локализацию, число и размеры костных фрагментов, возможность их фиксации, давность повреждения/ранние признаки консолидации. КТ малоинформативна для диагностики артропатии Шарко на ранних стадиях, когда переломов еще нет или они не видны (рис. 5)
- Костная сцинтиграфия — сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными Индием-111, и спектрометрия костного мозга позволяют дифференцировать артропатию Шарко с флегмоной/остеомиелитом
в) Хирургическая анатомия:
- Голеностопный сустав образован большеберцовой, малоберцовой и таранной костями. Важными стабилизирующими структурами голеностопного сустава являются межберцовый синдесмоз, состоящий из межкостной связки, передней и задней межберцовых связок, а также передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка и глубокая порция дельтовидной связки. Костная анатомия берцовых костей также отчасти обеспечивают стабильность таранной кости в вилке голеностопного сустава
- Проксимальнее межберцового сочленения, на 2 см выше вилки голеностопного сустава обычно устанавливаются синдесмозные винты, которые направляются несколько кпереди, захватывая обе кортикальные пластинки малоберцовой кости и одну или две кортикальные пластинки большеберцовой кости. При артропатии Шарко для дополнительной стабилизации рекомендуется введение большего количества синдесмозных винтов с бикортикальной их фиксацией в обеих берцовых костях. Важно понимать, что малоберцовая кость выше уровня голеностопного сустава располагается позади большеберцовой. Это необходимо принимать во внимание при введении синдесмозных винтов, в противном случае они могут пройти в мягких тканях позади большеберцовой кости
