МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Оглавление темы:
  1. Показания для операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
  2. Техника, этапы операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
  3. Уход после операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях

Техника, этапы операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях

а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении на спине
- Небольшой валик под тазобедренный сустав на стороне операции позволяет устранить наружную ротацию конечности. Стопу следует приподнять на 5 см над уровнем операционного стола, что обеспечит хирургу более свободный доступ ко всем отделам стопы
- Используется турникет на уровне голеностопного сустава или бедра
- В большинстве случаев это может быть операция одного дня и в целях более длительного послеоперационного обезболивания она выполняется в положении бедренно-седалищного или подколенного блока

Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 4

б) Порты и доступы:
- Для доступа ко всем ПФС используются три продольных разреза (рис. 4)
- Первый разрез длиной 5-6 см выполняется по тыльной поверхности первого пальца и первой плюсневой кости
- Два других разреза длиной 3-4 см выполняются во втором и четвертом межплюсневых промежутках.

Нюансы техники:
• Во избежание повреждения кожи следует очень бережно обращаться с мягкими тканями. Для разведения краев раны лучше пользоваться двузубыми крючками или небольшими ретракторами. Старайтесь избегать сдавливания краев кожи пинцетом или минимизируйте использование автоматических ретракторов

в) Техника оепрации:

Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 5
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 6
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 7
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 8
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 9

1 этап:
- Начните с продольного разреза во втором межплюсневом промежутке скальпелем №15. Для лучшей визуализации можно использовать налобную лупу
- Тупо мобилизовав ткани, локализуйте сухожилия разгибателей. Рассеките сухожилие длинного разгибателя и иссеките его сегмент длиной 3-5 мм (рис. 5). Другим вариантом является Z-удлинение сухожилия
- Локализуйте тыльную поверхность проксимальной фаланги ПФС, которая нередко находится в состоянии вывиха или подвывиха к тылу (рис. 6)
- Продольно рассеките капсулу и аккуратно выделите головку плюсневой кости. На этом этапе необходимо защитить сосудисто-нервный пучок, который можетбыть смещен, особенно в условиях вывиха в ПФС
- Рассеките коллатеральные связки и с помощью небольшого элеватора мобилизуйте подошвенную пластинку
- С помощью сагиттальной микропилы выполните косую остеотомию плюсневой кости. Остеотомия обычно выполняется на уровне шейки от тыльной поверхности дистально в направлении подошвенной поверхности проксимально. Остеотомия выполняется под углом примерно 30° к продольной оси плюсневой кости с тем, чтобы на подошвенной поверхности не было острого костного края (рис. 7)
- Возьмите дистальную часть головки цапкой и аккуратно острым путем освободите ее от всех прикрепляющихся к ней тканей и удалите. Работайте максимально близко к кости во избежание повреждения расположенных рядом структур (рис. 8)
- С помощью реципроктного микрорашпиля обработайте края опила (рис. 9). Работайте аккуратно, поскольку в условиях остеопороза этот инструмент очень быстро удаляет костную ткань

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Возможно использование поперечного подошвенного или тыльного доступа, однако продольные доступы обеспечивают большую свободу действий при минимальном риске проблем с заживлением кожи

Нюансы 1 этапа операции:
• Если палец отклоняется кнаружи, вариантом коррекции является устранение деформирующего воздействия путем отсечения короткого разгибателя пальца и Z-удлинение длинного разгибателя
• При невозможности вправления пальца обнажить дистальную часть головки плюсневой кости может быть невозможно, В таких случаях остеотомия плюсневой кости может быть выполнена проксимальнее шейки. Дистальную часть плюсневой кости при этом, однако, удалить будет сложней и дольше. Аккуратная тракция ассистентом за палец поможет получить доступ к дистальной части головки плюсневой кости
• Обязательной частью операции является адекватная декомпрессия ПФС. Резецируйте плюсневую кость настолько, насколько это необходимо, чтобы в промежуток между опилом и основанием проксимальной фаланги помещался палец
• Уровень опила второй плюсневой кости обычно является ориентиром для опилов других плюсневых костей и для артродеза первого ПФС. По этой причине резекция второй плюсневой кости выполняется в первую очередь. В редких случаях, когда вывих и контрактура наиболее выражены на уровне третьего ПФС, этот сустав резецируется первым и влияет на уровень резекций остальных плюсневых костей

Ошибки 1 этапа операции:
• Избегайте проникновения полотна пилы за пределы подошвенной кортикальной пластинки плюсневой кости, поскольку под ней располагается сосудисто-нервный пучок
• Во время этой операции не требуется ни резекция основания проксимальной фаланги, ни синдактилизация пальцев. Сохранение основания проксимальной фаланги увеличивает стабильность реконструкции и минимизирует риск рецидива деформации в будущем
• При выполнении остеоклазии действуйте аккуратно, чтоб не повредить хрупкую кожу на подошвенной поверхности пальца

Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 10

2 этап:
- По завершении декомпрессии второго ПФС в направлении изнутри наружу последовательно выполняется резекция остальных плюсневых костей. Каждый последующий опил должен выполняться проксимальнее предыдущего для формирования плавной дуги. Каждая плюсневая кость должна быть укорочена настолько, чтобы добиться адекватной декомпрессии ПФС
- Опил шейки пятой плюсневой кости нужно выполнять под некоторым углом, чтобы на наружном крае стопы не формировался острый костный выступ (рис. 10)
- Каждая плюсневая кость последовательно обрабатывается реципроктным микрорашпилем

Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 11
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 12
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 13

3 этап:
- На этом этапе последовательно корригируются деформации пальцев. Самым простым и эффективным методом является закрытая остеоклазия, которую в условиях остеопороза выполнить довольно легко. Аккуратно захватите палец своими пальцами по обе стороны проксимального межфалангового сустава (ПМФС) и выпрямите его
- У относительно молодых пациентов с хорошим качеством костной ткачи может; понадобиться открытое вмешательство:
• В таких случаях выполняется поперечный разрез кожи пальца на несколько миллиметров проксимальнее уровня ПМФС
• Сухожилие разгибателя рассекается поперечно. Коллатеральные связки рассекаются скальпелем № 15 в положении максимального сгибания с тем, чтобы сосудисто-нервный пучок был оттеснен вниз
• Для декомпрессии ПМФС резецируется примерно 5 мм головки проксимальной фаланги. С этой целью проще и безопасней пользоваться небольшими кусачками, а не пилой (рис. 11)
• В нейтральном положении пальца опил проксимальной фаланги не должен упираться в основание средней фаланги
- Со стороны ПМФС в среднюю фалангу ретроградно вводится 1,2 мм спица Киршнера, которая выводится через кончик пальца под ногтевой пластинкой
• Далее спица проводится через проксимальную фалангу в диафиз плюсневой кости (рис. 12). Плюсневая кость и фаланга должны быть ориентированы по одной оси
• Для адекватной фиксации и минимизации движений в послеоперационном периоде спицу следует проводить до основания плюсневой кости (рис. 13). Делать это можно под флюороскопическим контролем
• Выступающий из пальца конец спицы загните и закройте колпачком. Разгибатель каждого пальца сшейте двумя викриловыми швами 3-0. Избытки кожи удалите
- Если выполнялась Z-образная тенотомия длинного разгибателя, концы сухожилия ушиваются одним узловым швом после фиксации пальца спицей

Нюансы 3 этапа операции:
• Иногда после распускания турникета артериальный кровоток оказывается слабым. Смещение пальца на спице дистально или проксимально обычно позволяет решить эту проблему. Также может помочь легкая ротация пальца. Если восстановления кровотока все же не происходит, согерйте передний отдел стопы в течение нескольких минут салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Также можно обильно смазать подошвенную поверхность мазью с нитратами. Если и это не помогает, необходимо удалить спицу, что обычно приводит к восстановлению кровотока

Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 14
Операция реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Рисунок 15

4 этап:
- При необходимости выполните артродез первого ПФС. Обычно он необходим в большинстве случаев (рис. 14):
• Резекцию первой и второй плюсневых костей обьщно выполняют на одном уровне
• В идеале по окончании операции первый и второй палацы не должны быть длинней друг друга более, чем на 1 см
- Артродез технически выполним практически во всех случаях, даже у пациентов с тяжелым остеопорозом. Альтернативным вариантом является резекционная артропластика (модифицированная операция Келлера) основания проксимальной фаланги, особенно в случаях поражения и утраты движений в межфаланговом суставе. Результаты артродеза, однако, всегда будут лучше
- Распустите турникет и выполните тщательный гемостаз. Мягкие ткани и кожа ушиваются послойно. По окончании операции накладывается толстая повязка и задняя гипсовая шина

- Также рекомендуем "Уход после операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.6.2022

Оглавление темы "Техника операций на переднем отделе стопы.":
  1. Показания для операции гемиартропластики поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
  2. Техника, этапы гемиартропластики поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
  3. Показания для артродеза первого плюснефалангового сустава
  4. Техника, этапы операции артродеза первого плюснефалангового сустава
  5. Уход после операции артродеза первого плюснефалангового сустава
  6. Показания для артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
  7. Техника, этапы операции артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
  8. Уход после операции артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
  9. Показания для операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
  10. Техника, этапы операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
  11. Уход после операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.