Техника, этапы гемиартропластики поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
а) Положение пациента:
- Стопа на операционном столе укладывается вертикально, как показано на рис. 5
- В условиях регионарной анестезии можно использовать турникет на уровне голени
Рисунок 5
Нюансы укладки пациента:
• Если стопа будет находиться в положении наружной ротации, имплант может быть установлен слишком медиально
• Стопа должна быть уложена достаточно близко к краю операционного стола
Оснащение:
• Для придания стопе необходимой ротации можно использовать мешочки с песком
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
б) Порты и доступы:
- Используется прямой тыльный доступ. По рассечении кожи и поверхностных мягких тканей капсула ПФС рассекается медиальнее сухожилий разгибателей (рис. 6)
- Сухожильное растяжение рассекается медиальнее длинного разгибателя (рис. 7)
- Капсула ПФС мобилизуется латерально и медиально, обеспечивая полноценное подошвенное сгибание первого пальца (рис. 8)
Нюансы техники:
- Головку первой плюсневой кости следует полностью освободить от мягких тканей, чтобы была возможность установить ример перпендикулярно ее поверхности (рис. 9)
в) Техника операции:
Рисунок 7
Рисунок 7
1 этап: резекция остеофитов:
- Как видно на рис. 8, на медиальной, латеральной и тыльной поверхности головки первой плюсневой кости нередко образуются остеофиты
- Тыльный остеофит следует резецировать, постепенно возвращая конгруэнтность суставу таким образом, чтобы восстановилось тыльное сгибание первого пальца (рис. 10)
- Медиальные и латеральные остеофиты также следует удалять, чтоб восстановить соответствующие движения пальца. Можно при необходимости резецировать и остеофит на тыле основания проксимальной фаланги (рис. 11)
Нюансы 1 этапа операции:
• Головка плюсневой кости перед резекцией остеофитов должна быть достаточно широко обнажена
• По окончании дебридмента должна восстановиться конгруэнтность головки
• Резекция остеофитов на тыле проксимальной фаланги даст возможность пациенту более комфортно себя чувствовать при ношении обуви, хотя и не повлияет на объем движений первого пальца
Ошибки 1 этапа операции:
• Слишком избыточная резекция тыльного остеофита головки может привести к тому, что имплант не будет хорошо прилежать к головке первой плюсневой кости
• При выявлении выраженных остеофитов или дегенеративных изменений сесамовидных костей резекция этих остеофитов не увеличит объем движений в суставе. Если до операции такие изменения видны на рентгенограммах, следует подумать об артродезировании сустава
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Прямые и изогнутые остеотомы для резекции остеофитов
• Небольшие кусачки также для резекции остеофитов
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Объем движений, необходимый для того, чтоб результат операции считался успешным, оценить сложно. Если в предоперационном периоде отсутствует тыльное сгибание первого пальца, чтобы не подвергать перегрузке межфаланговый сустав, можно рекомендовать артродез ПФС в положении тыльного сгибания
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
2 этап: подготовка ложа протеза:
- На центральную часть суставной поверхности головки плюсневой кости помещается направитель для спицы. Он перемещается в различных направлениях (сгибание/разгибание, варус/вальгус), пока не будет найдено нейтральное положение. Направитель должен располагаться центрально и по краям его должно оставаться 1-2 мм субхондральной кости, чтобы протез полностью опирался на костное ложе (рис. 12)
- Когда будет выбрана оптимальная позиция, по направителю в головку плюсневой кости вводится спица. Спицу следует погрузить в головку на 2-3 см (рис. 13)
- Головка плюсневой кости обрабатывается с помощью римера (рис. 14 и 15)
- Оцените качество сформированного ложа (рис. 16). У пожилых пациентов качество кости может быть низким. В таких случаях костная пробка из римера может быть импактирована в сформированное ложе с помощью направителя для спицы, используемого в качестве импактора. Чтобьгне погрузить пробку слишком глубоко, необходимую глубину (глубину погружения римера при формировании ложа) можно отметить и на импакторе
Нюансы 2 этапа операции:
• Убедитесь, что направитель равномерно прилегает к головке плюсневой кости
• Головка плюсневой кости должна быть полностью выведена в рану, а ример расположен перпендикулярно ее поверхности. Ассистент при этом должен удерживать проксимальную фалангу в положении подошвенного сгибания с помощью ретракторов
Ошибки 2 этапа операции:
• Ретракторы могут перфорировать головку плюсневой кости заклинивать ример в кости. Это может стать причиной перелома головки, поэтому устанавливать ретракторы следует очень аккуратно
• Недостаточно широкое обнажение головки плюсневой кости может привести к не точному позициониоованию протеза
• Низкое качество костной ткани может привести к миграции импланта
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Имплант выпускается с двумя комплектами инструментов—для имплантов диаметром 8 и 10 мм. Чаще всего используются импланты 10 мм, меньший размер используется только у очень маленьких пациентов либо если после резекции тыльного остеофита использование большего импланта невозможно
• В набор инструментов входит направляющая спица для римера
• Ример снабжен ограничителем, препятствующим слишком глубокому римированию головки
• Направитель для спицы также имеет два размера (8 и 10 мм), один конец его вогнутый, что облегчает определение размера и положения. Также он имеет коническую форму, облегчающую установку импланта
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Остеопороз может быть противопоказанием к этой операции. У некоторых пациентов с остеопорозом возможно применение импланта меньшего размера, поскольку 8 мм имплант требует формирования менее глубокого костного ложа, костные стенки которого даже в условиях остеопороза будут достаточно прочными
Рисунок 17
Рисунок 18
Рисунок 19
Рисунок 20
3 этап: установка импланта:
- Имплант имеет острые края со стороны конца, погружаемого в костное ложе, и закругленные края со стороны суставной поверхности. Установочная трубка сдавливает имплант со всех сторон, уменьшая его диаметр до такой степени, чтобы он без труда помещался в костное ложе (рис. 16)
- После извлечения из упаковки имплант помещается в расширенную часть установочной трубки, предварительно смоченную физиологическим раствором для облегчения скольжения. Установочная трубка помещается на плоскую поверхность и протез погружается на дно установочной трубки с помощью узкого конца направителя для спицы (рис. 17)
- Установочная трубка помещается в костное ложе и имплант «выдавливается» из трубки. Трубку лучше держать не доминантной рукой, а верхнюю часть трубки большим, указательным и средним пальцами доминантной руки, надавливая на находящийся в трубке направитель ладонной поверхности кисти этой руки (рис. 18 и 19)
- После установки импланта убедитесь, что он выстоит примерно на 1-2 мм над большей частью суставной поверхности (рис. 20).
Нюансы 3 этапа операции:
• Исследования показывают, что материал, из которого изготовлен имплант (поливиниловый спирт), характеризуется минимальными износом и фрагментацией в процессе использования по сравнению с ранее применявшимися протезами из силастика
• Перед окончательной установкой импланта потренируйтесь с этим вне операционного поля
• Если высота стояния протеза неадекватна, извлеките его с помощью спицы и утилизируйте. Ревизуйте костное ложе, подготовьте его необходимым образом и установите новый протез
Ошибки 3 этапа операции:
• Имплант может оказаться слишком сильно выступающим над поверхностью кости. В такой ситуации движения в ПФС могут быть ограничены. В таких случаях необходимо либо углубить костное ложе, либо импактировать протез глубже, если глубина костного ложа позволяет
• Имплант может быть погружен слишком глубоко. Если он выстоит над поверхностью кости менее 1 мм, его следует удалить, поместить в костное ложе костную стружку из римера и вновь установить имплант
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Для установки импланта используется трубка, имеющая коническое продольное сечение
• Направитель для спицы также имеет коническую форму и в «перевернутом» виде используется для введения импланта
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Правильная глубина погружения импланта точно не определена
Рисунок 21
Рисунок 22
Рисунок 23
4 этап: закрытие операционной раны:
- Перед закрытием операционной раны убедитесь в правильной глубине погружения протеза (рис. 20)
- Тыльная капсула ушивается с использованием рассасывающегося шовного материала. Также восстанавливается футляр сухожилия разгибателя (рис. 21)
- Для профилактики инфекционных осложнений подкожные ткани могут быть импрегнированы ванкомицином в виде порошка или пасты. Кожа ушивается отдельными узловыми нейлоновыми швами (рис. 22 и 23)
- Послеоперационная рана закрывается повязкой.
Ошибки 4 этапа операции:
• Для ушивания кожи не пользуйтесь скобками, они могут увеличиваться риск раневых осложнений
г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Нагрузка на ногу может начинаться сразу после операции или через неделю в зависимости от предпочтений хирурга или ощущений пациента
Нюансы послеоперационного ведения:
• Пациент осматривается оперирующим хирургом через две недели после операции. На этом этапе оценивается качество заживления операционной раны и начинается физиотерапия
• Сразу после операции рекомендуется начать прием витамина D. Все пациенты с сахарным диабетом должно жестко контролировать уровень глюкозы (гемоглобин А1c <7) и продолжать это делать после операций. Курение на время операции следует прекратить, чтобы снизить риск осложнений заживления раны
Ошибки послеоперационного ведения:
• Несвоевременная диагностика и лечение раневых осложнений
Оснащение:
• В послеоперационном периоде пациенты могут использовать для ходьбы специальную послеоперационную обувь
д) Список использованной литературы:
Baumhauer JF, Singh D, Glazebrook M, et al. Prospective, randomized, multi-centered clinical trial assessing safety and efficacy of a synthetic cartilage implant versus first metatarsophalangeal arthrodesis in advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int 2016; 37(5):457-69. Рандомизированное проспективное исследование, посвященное сравнению поливиниловых имплантов и артродеза. Результаты в том и другом случае оказались одинаковыми, однако поливиниловые импланты позволяли сохранить движения в суставе.
Younger AS, Baumhauer J. Polyvinyl alcohol hydrogel hemiarthroplasty of the great toe: technique and indications. Techn Foot Ankle Surg 2013; 13(3): 164-9. Описание хирургической техники гемиартропластики ПФС.
Younger A, Glazebrook М, Baumhauer J, Polyvinyl alcohol hydrogel implant for the treatment of hallux rigidus. Curr Orthop Pract 2013;24(5):493-7. Описание хирургической техники гемиартропластики ПФС.