МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Оглавление темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции

Техника, этапы гемиартропластики поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава

а) Положение пациента:
- Стопа на операционном столе укладывается вертикально, как показано на рис. 5
- В условиях регионарной анестезии можно использовать турникет на уровне голени

Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 5

Нюансы укладки пациента:
• Если стопа будет находиться в положении наружной ротации, имплант может быть установлен слишком медиально
• Стопа должна быть уложена достаточно близко к краю операционного стола

Оснащение:
• Для придания стопе необходимой ротации можно использовать мешочки с песком

Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 6
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 7
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 8
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 9

б) Порты и доступы:
- Используется прямой тыльный доступ. По рассечении кожи и поверхностных мягких тканей капсула ПФС рассекается медиальнее сухожилий разгибателей (рис. 6)
- Сухожильное растяжение рассекается медиальнее длинного разгибателя (рис. 7)
- Капсула ПФС мобилизуется латерально и медиально, обеспечивая полноценное подошвенное сгибание первого пальца (рис. 8)

Нюансы техники:
- Головку первой плюсневой кости следует полностью освободить от мягких тканей, чтобы была возможность установить ример перпендикулярно ее поверхности (рис. 9)

в) Техника операции:

Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 7
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 7

1 этап: резекция остеофитов:
- Как видно на рис. 8, на медиальной, латеральной и тыльной поверхности головки первой плюсневой кости нередко образуются остеофиты
- Тыльный остеофит следует резецировать, постепенно возвращая конгруэнтность суставу таким образом, чтобы восстановилось тыльное сгибание первого пальца (рис. 10)
- Медиальные и латеральные остеофиты также следует удалять, чтоб восстановить соответствующие движения пальца. Можно при необходимости резецировать и остеофит на тыле основания проксимальной фаланги (рис. 11)

Нюансы 1 этапа операции:
• Головка плюсневой кости перед резекцией остеофитов должна быть достаточно широко обнажена
• По окончании дебридмента должна восстановиться конгруэнтность головки
• Резекция остеофитов на тыле проксимальной фаланги даст возможность пациенту более комфортно себя чувствовать при ношении обуви, хотя и не повлияет на объем движений первого пальца

Ошибки 1 этапа операции:
• Слишком избыточная резекция тыльного остеофита головки может привести к тому, что имплант не будет хорошо прилежать к головке первой плюсневой кости
• При выявлении выраженных остеофитов или дегенеративных изменений сесамовидных костей резекция этих остеофитов не увеличит объем движений в суставе. Если до операции такие изменения видны на рентгенограммах, следует подумать об артродезировании сустава

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Прямые и изогнутые остеотомы для резекции остеофитов
• Небольшие кусачки также для резекции остеофитов

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Объем движений, необходимый для того, чтоб результат операции считался успешным, оценить сложно. Если в предоперационном периоде отсутствует тыльное сгибание первого пальца, чтобы не подвергать перегрузке межфаланговый сустав, можно рекомендовать артродез ПФС в положении тыльного сгибания

Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 12
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 13
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 14
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 15
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 16

2 этап: подготовка ложа протеза:
- На центральную часть суставной поверхности головки плюсневой кости помещается направитель для спицы. Он перемещается в различных направлениях (сгибание/разгибание, варус/вальгус), пока не будет найдено нейтральное положение. Направитель должен располагаться центрально и по краям его должно оставаться 1-2 мм субхондральной кости, чтобы протез полностью опирался на костное ложе (рис. 12)
- Когда будет выбрана оптимальная позиция, по направителю в головку плюсневой кости вводится спица. Спицу следует погрузить в головку на 2-3 см (рис. 13)
- Головка плюсневой кости обрабатывается с помощью римера (рис. 14 и 15)
- Оцените качество сформированного ложа (рис. 16). У пожилых пациентов качество кости может быть низким. В таких случаях костная пробка из римера может быть импактирована в сформированное ложе с помощью направителя для спицы, используемого в качестве импактора. Чтобьгне погрузить пробку слишком глубоко, необходимую глубину (глубину погружения римера при формировании ложа) можно отметить и на импакторе

Нюансы 2 этапа операции:
• Убедитесь, что направитель равномерно прилегает к головке плюсневой кости
• Головка плюсневой кости должна быть полностью выведена в рану, а ример расположен перпендикулярно ее поверхности. Ассистент при этом должен удерживать проксимальную фалангу в положении подошвенного сгибания с помощью ретракторов

Ошибки 2 этапа операции:
• Ретракторы могут перфорировать головку плюсневой кости заклинивать ример в кости. Это может стать причиной перелома головки, поэтому устанавливать ретракторы следует очень аккуратно
• Недостаточно широкое обнажение головки плюсневой кости может привести к не точному позициониоованию протеза
• Низкое качество костной ткани может привести к миграции импланта

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Имплант выпускается с двумя комплектами инструментов—для имплантов диаметром 8 и 10 мм. Чаще всего используются импланты 10 мм, меньший размер используется только у очень маленьких пациентов либо если после резекции тыльного остеофита использование большего импланта невозможно
• В набор инструментов входит направляющая спица для римера
• Ример снабжен ограничителем, препятствующим слишком глубокому римированию головки
• Направитель для спицы также имеет два размера (8 и 10 мм), один конец его вогнутый, что облегчает определение размера и положения. Также он имеет коническую форму, облегчающую установку импланта

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Остеопороз может быть противопоказанием к этой операции. У некоторых пациентов с остеопорозом возможно применение импланта меньшего размера, поскольку 8 мм имплант требует формирования менее глубокого костного ложа, костные стенки которого даже в условиях остеопороза будут достаточно прочными

Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 17
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 18
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 19
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 20

3 этап: установка импланта:
- Имплант имеет острые края со стороны конца, погружаемого в костное ложе, и закругленные края со стороны суставной поверхности. Установочная трубка сдавливает имплант со всех сторон, уменьшая его диаметр до такой степени, чтобы он без труда помещался в костное ложе (рис. 16)
- После извлечения из упаковки имплант помещается в расширенную часть установочной трубки, предварительно смоченную физиологическим раствором для облегчения скольжения. Установочная трубка помещается на плоскую поверхность и протез погружается на дно установочной трубки с помощью узкого конца направителя для спицы (рис. 17)
- Установочная трубка помещается в костное ложе и имплант «выдавливается» из трубки. Трубку лучше держать не доминантной рукой, а верхнюю часть трубки большим, указательным и средним пальцами доминантной руки, надавливая на находящийся в трубке направитель ладонной поверхности кисти этой руки (рис. 18 и 19)
- После установки импланта убедитесь, что он выстоит примерно на 1-2 мм над большей частью суставной поверхности (рис. 20).

Нюансы 3 этапа операции:
• Исследования показывают, что материал, из которого изготовлен имплант (поливиниловый спирт), характеризуется минимальными износом и фрагментацией в процессе использования по сравнению с ранее применявшимися протезами из силастика
• Перед окончательной установкой импланта потренируйтесь с этим вне операционного поля
• Если высота стояния протеза неадекватна, извлеките его с помощью спицы и утилизируйте. Ревизуйте костное ложе, подготовьте его необходимым образом и установите новый протез

Ошибки 3 этапа операции:
• Имплант может оказаться слишком сильно выступающим над поверхностью кости. В такой ситуации движения в ПФС могут быть ограничены. В таких случаях необходимо либо углубить костное ложе, либо импактировать протез глубже, если глубина костного ложа позволяет
• Имплант может быть погружен слишком глубоко. Если он выстоит над поверхностью кости менее 1 мм, его следует удалить, поместить в костное ложе костную стружку из римера и вновь установить имплант

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Для установки импланта используется трубка, имеющая коническое продольное сечение
• Направитель для спицы также имеет коническую форму и в «перевернутом» виде используется для введения импланта

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Правильная глубина погружения импланта точно не определена

Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 21
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 22
Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Рисунок 23

4 этап: закрытие операционной раны:
- Перед закрытием операционной раны убедитесь в правильной глубине погружения протеза (рис. 20)
- Тыльная капсула ушивается с использованием рассасывающегося шовного материала. Также восстанавливается футляр сухожилия разгибателя (рис. 21)
- Для профилактики инфекционных осложнений подкожные ткани могут быть импрегнированы ванкомицином в виде порошка или пасты. Кожа ушивается отдельными узловыми нейлоновыми швами (рис. 22 и 23)
- Послеоперационная рана закрывается повязкой.

Ошибки 4 этапа операции:
• Для ушивания кожи не пользуйтесь скобками, они могут увеличиваться риск раневых осложнений

г) Послеоперационное ведение и результаты:
- Нагрузка на ногу может начинаться сразу после операции или через неделю в зависимости от предпочтений хирурга или ощущений пациента

Нюансы послеоперационного ведения:
• Пациент осматривается оперирующим хирургом через две недели после операции. На этом этапе оценивается качество заживления операционной раны и начинается физиотерапия
• Сразу после операции рекомендуется начать прием витамина D. Все пациенты с сахарным диабетом должно жестко контролировать уровень глюкозы (гемоглобин А1c <7) и продолжать это делать после операций. Курение на время операции следует прекратить, чтобы снизить риск осложнений заживления раны

Ошибки послеоперационного ведения:
• Несвоевременная диагностика и лечение раневых осложнений

Оснащение:
• В послеоперационном периоде пациенты могут использовать для ходьбы специальную послеоперационную обувь

д) Список использованной литературы:

  1. Baumhauer JF, Singh D, Glazebrook M, et al. Prospective, randomized, multi-centered clinical trial assessing safety and efficacy of a synthetic cartilage implant versus first metatarsophalangeal arthrodesis in advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int 2016; 37(5):457-69. Рандомизированное проспективное исследование, посвященное сравнению поливиниловых имплантов и артродеза. Результаты в том и другом случае оказались одинаковыми, однако поливиниловые импланты позволяли сохранить движения в суставе.
  2. Younger AS, Baumhauer J. Polyvinyl alcohol hydrogel hemiarthroplasty of the great toe: technique and indications. Techn Foot Ankle Surg 2013; 13(3): 164-9. Описание хирургической техники гемиартропластики ПФС.
  3. Younger A, Glazebrook М, Baumhauer J, Polyvinyl alcohol hydrogel implant for the treatment of hallux rigidus. Curr Orthop Pract 2013;24(5):493-7. Описание хирургической техники гемиартропластики ПФС.

- Также рекомендуем "Показания для артродеза первого плюснефалангового сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.6.2022

Оглавление темы "Техника операций на переднем отделе стопы.":
  1. Показания для операции гемиартропластики поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
  2. Техника, этапы гемиартропластики поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
  3. Показания для артродеза первого плюснефалангового сустава
  4. Техника, этапы операции артродеза первого плюснефалангового сустава
  5. Уход после операции артродеза первого плюснефалангового сустава
  6. Показания для артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
  7. Техника, этапы операции артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
  8. Уход после операции артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
  9. Показания для операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
  10. Техника, этапы операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
  11. Уход после операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.