Показания для операции-реконструкции переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
а) Показания:
- Хронический болевой синдром и деформация переднего отдела стопы на фоне ревматоидных заболеваний
- Рецидивирующие язвенные поражения мягких тканей
- Неэффективность консервативных мероприятий, в т.ч. модификации обуви и использования ортопедических стелек.
Ошибки при выборе показаний:
• Активная инфекция или изъязвления должны быть купированы до операции
• Выраженная хрупкость кожи может сделать хирур
• Прием препаратов, которые могут оказывать негативное влияние на заживление кости и мягких тканей, особенно метотрексата и антагонистов фактора некроза опухолей, следует прекратить За две недели лосле операции. После заживления их прием можно возобновить
• Перед операцией необходимо оценить стабильность шейного отдела позвоночника (для чего могут быть назначены рентгенограммы в положении сгибания и разгибания)
• Пациентам, длительно принимающим преднизолон, в периоперационном периоде может понадобиться дополнительное введение кортикостероидов для профилактики острой надпочечниковой недостаточности
• Перед операцией не помешает консультация у физиотерапевта; который оценит способности пациента к самостоятельному передвижению и при необходимости назначит соответствующие занятия, направленные на тренировку этих навыков
Спорные моменты:
• Новые современные методики медикаментозной терапии изменили ранее неизбежное прогрессирование аутоиммунных заболеваний
• Данная статья посвящена расширенным реконструкциям у пациентов с выраженными деформациями переднего отдела, стопы, однако некоторым пациентам могут быть показаны более щадящие вмешательства, например, изолированный артродез первого ПФС, синовэктомия первого ПФС или остеотомия плюсневой кости для устранения вывиха пальца
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- У всех пациентов перед операцией необходим подробный сбор анамнеза заболевания и всестороннее физикальное исследование
- Необходимо полноценное обследование стопы и голеностопного сустава, включающее оценку состояния кожи, стабильности суставов, функции сухожилий, нейрососудистого статуса и походки
- Особое внимание при обследовании необходимо обратить на функцию сухожилия задней большеберцовой мышцы
- В истории болезни необходимо зафиксировать наличие синовита, подвывихов и вывихов в ПФС. При наличии вывиха необходимо оценить, устраняется ли он закрыто
- Наиболее распространенными клинически значимыми деформациями стопы при ревматоидных заболеваниях являются вальгусная деформация первого пальца, когтеобразная деформация пальцев, вывихи в малых ПФС и метатарзалгия вследствие избыточного давления на головки плюсневых костей (рис. 1)
- Рентгенологическое исследование должно включать рентгенограммы стоя в прямой (рис. 2, А) и боковой (рис. 2, Б) проекциях. Косые проекции позволяют оценить дегенеративные^изменения ПФС и суставов среднего отдела стопы. Рентгенограммы; голеностопного сустава в положении стоя позволят убедиться в отсутствии медиальной нестабильности этого сустава
- Магнитно-резонансная томография позволяет обнаружить ранние изменения суставов, признаки которых не видны на рентгенограммах
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Артритические изменения первого ПФС. Вывихи в ПФС нередко сочетаются с эрозивными изменениями головок плюсневых костей (рис. 3)
г) Варианты лечения:
- Использование обуви с высоким верхом и закругленной подошвой
- Амортизирующие ортопедические стельки
- Подушечки под плюсневые кости
- Силиконовые колпачки при болезненных деформациях пальцев
- Шины Budin для пассивной коррекции когтеобразной деформации пальцев
- Медикаментозная терапия
- Физиотерапия
- Внутрисуставное введение кортикостероидов
