Техника, этапы операции артродеза первого плюснефалангового сустава
а) Порты и доступы:
- Выполняется разрез длиной 5 см по тыльной поверхности первого ПФС кнутри от сухожилия длинного разгибателя первого пальца (рис. 3)
- Во время операции можно использовать налобную лупу
- Операция выполняется в условиях регионарной анестезии (блокада бедренного/седалищного нервов или подколенный блок)
Рисунок 3
Нюансы техники:
• Избыточное подошвенное сгибание первого пальца позволит лучше обнажить головку плюсневой кости на начальных этапах доступа
• Значительная ретракция сухожилия длинного разгибателя при одновременном подошвенном сгибании пальца может привести к повреждению сухожилия
б) Техника операции:
Рисунок 4
1 этап:
- Рассеките тыльную капсулу сустава продольным разрезом на 2 мм кнутри от длинного разгибателя. Сухожилие отведите наружу и удерживайте там на протяжении всей операции
- Удалите свободные суставные тела, которые нередко можно видеть в тыльном отделе сустава
- Мобилизуйте капсулу медиально и латерально, защитив при этом сухожилие длинного разгибателя (рис. 4, А). Рассеките коллатеральные связки, мобилизуйте подошвенную пластинку и полностью выделите головку плюсневой кости и основание проксимальной фаланги (рис. 4, Б)
- С помощью небольших стоматологических кусачек резецируйте остеофиты
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап:
- С помощью сагиттальной микропилы резецируйте суставные поверхности (рис. 5). На этом этапе удаляется лишь 1-2 мм кости, опилы выполняются перпендикулярно продольной осишлюсневой кости и проксимальной фаланги
- В центральную часть головки плюсневой кости проведите на глубину нескольких сантиметров спицу из набора инструментов для операций на первом ПФС фирмы Stryker (Stryker, Kalamazoo, Ml). Спица должна располагаться строго в центральной части головки
- Обработайте головку с помощью полого римера необходимого размера, удерживая палец в положении максимального подошвенного сгибания (рис. 6) и защитив при этом надлежащим образом сухожилие. Диаметр римера должен примерно соответствовать ширине диафиза плюсневой кости (рис. 7)
- Для удаления оставшегося хряща и склерозированной кости используйте вогнутый ример (рис. 8). Объем резецируемой кости должен быть минимальным (рис. 9)
- Извлеките спицу и проведите ее в центральную часть проксимальной фаланги вдоль ее продольной оси. Обработайте основание фаланги с помощью выпуклого римера (рис. 10):
• Размер этого римера должен соответствовать размеру римера, использованного для обработки головки плюсневой кости. Ример имеет острые края, которые легко могут повредить сухожилие длинного разгибателя
- Обрабатывайте фалангу до тех пор, пока ример не будет полностью прилежать к обработанной поверхности (рис. 11, А), в противном случае поверхности головки и фаланги не будут полностью прилежать друг к другу. Удалите спицу (рис. 11, Б)
Нюансы 2 этапа операции:
• После операции первый палец не должен быть короче второго более, чем на 1 см
• Старайтесь сохранить опорную функцию головки первой, плюсневой кости, оставляя достаточную ее длину
• Во время обработки костных поверхностей постоянно орошайте их холодным физиологическим раствором во избежание термического повреждения
• Обработанные поверхности для стимуляции сращения и удаления дополнительного объема склерозированной кости можно многократно перфорировать тонкой спицей
Ошибки 2 этапа операции:
• Во время обработки суставных поверхностей защищайте сухожилие длинного разгибателя. Острый край римера может без труда перерезать его
Спорные моменты:
• Другим вариантом при артродезе является формирование плоских опилов, однако придать первому пальцу при этом правильную ориентацию будет гораздо сложней и может потребоваться выполнение нескольких опилов. Сферические римеры существенно упрощают этот момент
• В условиях несостоятельности после ранее перенесенных вмешательств данная техника может быть неприменима. Таким пациентам обычно необходима костная пластика как для заполнения дефектов, так и для максимального сохранения длины первого луча
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
3 этап:
- Важнейшим моментом операции является придание пальцу правильного положения:
• Палец должен фиксироваться в несколько вальгуснойгпозиции, но в то же время не упираться во второй палец и не создавать свободное пространство между ними
• Тыльное сгибание первого пальца должно составлять 10° относительно плоскости пола. Это обычно означает, что расстояние между опорной поверхностью пальца и полом будет составлять примерно 5 мм (рис. 12, А), Для симуляции нагрузки на стопу можно воспользоваться плоской жесткой пластинкой, например, крышкой от ящика с инструментами (рис. 12, Б)
• При избыточном тыльном сгибании пальца он будет постоянно ковактировать с внутренней частью обуви, а при избыточном подошвенном сгибании будет нарушено отталкивание пальцем от пола при ходьбе
- Рентгенологические углы для артродеза первого ПФС обычно составляют-10-20°, вальгуса и 20-25° тыльного сгибания. Чем короче палец, тем меньше требуется его вальгусное отклонение
- Палец должен фиксироваться в положении нейтральной ротации, что определяется по положению ногтевой пластинки
- Чрескожно через зону артродеза проводится 1,5 мм спица (рис. 13). Для фиксации применяется низкопрофильная пластинка на 4-6 отверстий (рис. 14). Выпускаются различные варианты таких пластинок, однако преимуществ одних вариантов над другими не выявлено. Лучшим вариантом является простая низкопрофильная пластинка. Спица оставляется на 3-4 недели после операции для дополнительной стабилизации:
• Пластинка моделируется по форме тыльной поверхности ПФС. Обычно достаточно легкого изгибания пластинки к тылу. Оцените положение и длину винтов флюороскопически
• Вместо спицы в этом же направлении для дополнительной стабилизации можно ввести канюлированный 4-мм винт
- Капсула сустава ушивается отдельными узловыми швами викрилом 3-0, после чего распускается турникет и выполняется гемостаз
Нюансы 3 этапа операции:
- В зависимости от выраженности плоскостопия или полой стопы инклинация первой плюсневой кости может быть различной. По этой причине нельзя назвать оптимальное значение плюснефалангового угла для артродезирования ПФС. Положение костей по время операции оценивается при флюороскопии, однако более важным моментом считается внешне наблюдаемое положение первого пальца. При необходимости для дополнительной стабилизации можно использовать стягивающий 4 мм винт, который проводится через зону артродеза в кососм направлении
- Вместо пластинки у пациентов с хорошим качеством костной ткани возможна фиксация двумя перекрещивающимися винтами
Ошибки 3 этапа операции:
• Подошвенный участок кости на головке плюсневой кости может мешать плотному контакту головки и основания проксимальной фаланги или правильному позиционированию первого пальца
• Пластинка должна быть хорошо отмоделирована, в противном случае после затягивания винтов положение пальца может измениться. Всегда проверяйте положение пальца после затягивания каждого винта
• После того, как артродез состоится, что-либо сделать будет уже не просто. Конечный результат операции должен позволить пациенту комфортно передвигаться в обуви на плоской подошве или невысоком каблуке. Желание пациента носить высокий каблук не должно служить основанием для того, чтоб фиксировать палец в положении избыточного тыльного сгибания
