Ошибки при выборе показаний:
- Показания к артроскопическому артродезу ограничены случаями с минимальными деформациями, поскольку для адекватного доступа к суставным поверхностям необходимо открытое устранение контрактур, окружающих сустав, мягких тканей
Спорные моменты:
- Артроскопический артродез позволяет корригировать некоторые деформации сустава, и ряд авторов рекомендуют сочетать артроскопический артродез с эндоскопическими релизами у пациентов, которым необходима такая коррекция
Варианты лечения:
• Использование обуви с закругленной подошвой
• Использование обуви с ригидной и закругленной подошвой
• Ортопедические стельки с подушкой под плюсневыми костями или вставкой Мортона для компенсации подъема первого луча
• Ортопедические стельки с вырезами под головки плюсневых костей, подвергающихся перегрузке
• Локальное введение в ПФС анестетиков и кортикостероидов
• Местное или пероральное применение противовоспалительных препаратов
Рисунок 1
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- На рис. 1 представлена рентгенограмма в прямой проекции в положении стоя пациента с терминальной стадией остеоартрита первого ПФС
- На рис. 2 представлена рентгенограмма в боковой проекции в положении стоя пациента с изолированным остеоартритом первого ПФС
- Осмотр пациента следует проводит стоя. Оценивается форма переднего отдела стопы в целом и выраженность вальгусной деформации. Когтеобразная деформация пальцев может свидетельствовать о перегрузке малых лучей
- Оценивается характер походки пациента. Пациент может передвигаться с опорой на наружный край стопы, щадя при этом болезненный первый ПФС
- При выраженной боли в первом ПФС или ограничении тыльного сгибания первого пальца пациент не сможет приподняться и ходить «на носочках»
- Для оценки состояния сесамовидных костей и суставных поверхностей иногда бывает информативна магнитно-резонансная томография
- Компьютерная томография бывает необходима для оценки анатомии остеофитов и суставных поверхностей
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- На рис. 3 представлена анатомия первого ПФС при виде сверху
- На рис. 4 представлена анатомия первого ПФС применительно к выбору точек для формирования тыльных артроскопических портов
- Если сустав мобилен, то артроскопия относительно просто выполняется со стороны тыльного отдела сустава
- Суставную щель обычно хорошо удается пропальпировать с тыльной стороны. При этом хирург первым пальцем левой кисти пальпирует суставную щель, а правой рукой захватывает палец и растягивает сустав. Тыльное и подошвенное сгибание также помогает точнее локализовать костные ориентиры
- Анатомия тыльных медиального и латерального нервов у разных пациентов может варьировать, поэтому после рассечения кожи подлежащие ткани следует разделять тупым путем
- Подошвенные медиальный и латеральный нервы располагаются достаточно глубоко рядом с сесамовидными костями. Поскольку это все же нагружаемая зона стопы, повреждение этих нервов может привести к значительным проблемам, однако эти нервы проходят достаточно далеко от точек формирования портов
- К медиальной и латеральной сесамовидным костям прикрепляется сухожилие короткого сгибателя первого пальца. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца проходит между сесамовидными костями и далее следует по подошвенной поверхности фаланги. Дистальнее сесамовидных костей сухожилие короткого сгибателя двумя ножками прикрепляется к основанию проксимальной фаланги. Эти ножки участвуют в формировании подошвенной пластинки, стабилизирующей ПФС
