Техника, этапы операции артроскопического артродеза первого плюснефалангового сустава стопы
а) Положение пациента:
- Положение пациента на операционном столе показано на рис. 5
- Операция выполняется в условиях регионарной, спинальной или общей анестезии
- Во время операции может использоваться С-дуга, которая располагается со стороны оперируемой конечности.
Рисунок 5
Нюансы укладки пациента:
• Стопа пациента должна находиться на самом краю операционного стола так, чтобы хирург мог стоять со стороны торца стопы
• Для облегчения формирования и использования латерального порта, необходимо устранить наружную ротацию стопы, чтобы пальцы располагались вертикально относительно пола
Ошибки укладки пациента:
• Если артроскопическая стойка располагается со стороны оперируемой конечности, хирургу будет сложно оглядываться на монитор, если он оперирует сидя и тоже с этой стороны
• Во избежание повреждения малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости турникет на голени нужно накладывать достаточно низко
Оснащение:
• Валик под тазобедренный сустав на стороне операции
• Турникет специальной формы, накладываемый в средней трети голени
Спорные моменты:
• Можно использовать специальное тракционное приспособление для первого пальца. Лично мы оперируем без него, поскольку достаточно хорошую визуализацию сустава обеспечивает подошвенное сгибание пальца. Тракция: сделать этого не позволит
Рисунок 6
Рисунок 7
б) Порты и доступы:
- На рис. 6 показана локализация медиального порта на левой стопе
- На рис. 7 показано формирование латерального порта на правой стопе
- При артроскопии используются два основных порта и до 4-5 дополнительных
- Два основных порта — это дорзомедиальный и дорзолатеральный порты. Они формируются по обе стороны от сухожилия длинного разгибателя первого пальца на уровне суставной щели.
- Подошвенный медиальный, порт локализуется выше и дистальнее медиальной сесамовидной кости и может использоваться для визуализации и обработки подошвенной поверхности головки первой плюсневой кости и сесамовидно-плюсневых сочленений
- Латеральный порт в первом межплюсневом промежутке используется для визуализации и доступа к латеральному отделу сустава с латеральной стороны
- Дополнительные тыльные порты могут располагаться проксимальнее основных и использоваться при удалении тыльных остеофитов
- Также дополнительные порты могут формироваться вблизи основных, медиальнее или латеральнее их, на уровне суставной щели, и использоваться для введения в сустав дополнительных инструментов
Нюансы техники:
• При выборе точек формирования тыльных портов необходимо пропальпировать суставную щель, что лучше сделать при легкой дистракции или движениях ПФС
Ошибки техники:
• При наличии тыльного остеофита выбор точек для формирования портов может оказаться неоптимальным вследствие того, что остеофит можно спутать с краем суставной поверхности. В таких случаях линию суставной щели следует определять путем сгибания и разгибания пальца
• Скальпель во избежание повреждения медиального и латерального тыльных пальцевых нервов используется только для рассечения кожи
в) Техника операции:
Рисунок 8
Рисунок 9
1 этап: визуализация сустава и формирование портов:
- На рис. 8 показаны артроскопические инструменты, введенные в оба порта
- Выполняется диагностическая артроскопия, в ходе которой осматриваются все суставные поверхности головки плюсневой кости и проксимальной фаланги пальца (рис. 9)
- Также осматриваются боковые завороты сустава, при необходимости для улучшения визуализации выполняется синовэктомия
- Синовиальная оболочка чаще всего препятствует хорошей визуализации тыльного отдела сустава, поэтому здесь она обычно удаляется.
Нюансы 1 этапа операции:
• ПФС относительно прост для атроскопического осмотра и напоминает в этом отношении голеностопный сустав
• Введение артроскопа и тупоконечного троакара в положении "из-за угла" облегчит доступ в сустав
• У пациентов с остеопенией при появлении сомнений относительно положения инструментов следует пользоваться С-дугой. Бывает так, что в мягкие кости ввести что-либо гораздо легче, чем в полость сустава
• Если сустав достаточно тугой и явно дегенеративно изменен, т.е. артродез неизбежен, в сустав можно ввести костную ложку и с помощью нее мобилизовать суставные поверхности
Ошибки 1 этапа операции:
• Избегайте внутрикостного введения артроскопа
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Возможно использование 1,9-мм, 2,4-мм или 2,9-мм 30° артроскопа. 2,9-мм 30° артроскоп с узкой шахтой больше подходит крупным пациентам
• 2,9-мм или 3,5-мм шейвер
• Малые костные ложки, 2-мм остеотомы
• С-дуга при необходимости
• Малый артроскопинеский зажим
• Нагнетание жидкости в сустав осуществляется через шахту артроскопа за счет тока жидкости под действие силы тяжести либо с использованием системы для внутривенного введения и ручного насоса
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Чем более полноценно будет выполнен дебридмент суставного хряща, тем выше шанс на формирование костного блока
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: удаление хряща:
- Суставной хрящ последовательно удаляется со всех суставных поверхностей, как показано на рис. 10
- Суставные поверхности дополнительно можно многократно перфорировать спицей Киршнера (рис. 11)
- Для удаления хряща с подошвенной поверхности головки может понадобиться подошвенный медиальный порт
- Суставные поверхности осматриваются со стороны всех сформированных портов
Нюансы 2 этапа операции:
• Перфорации субхондральной кости увеличивают шансы на формирование полноценного костного блока
Ошибки 2 этапа операции:
• Неполноценный дебридмент может привести к тому, что костный блок попросту не сформируется
Рисунок 12
3 этап: репозиция первого ПФС:
- Артродез первого ПФС необходимо выполнять в правильном положении. Для оценки тыльного сгибания пальца к подошвенной поверхности стопы прикладывается плоская пластинка, имитирующая нагрузку на стопу
- В поперечной плоскости палец должен находиться в положении легкого вальгуса, обеспечивающем комфортное ношение обуви, но в то же время он не должен упираться в соседний палец
- Оценивается ротационное положение первого пальца. Межфаланговый сустав должен сгибаться и разгибаться перпендикулярно полу, а ногтевая пластинка первого пальца должна бйть направлена строго вверх. По достижении оптимального положения первый палец фиксируется трансартикулярно спицей со стороны медиальной поверхности проксимальной фаланги в первую плюсневую кость (рис. 12)
- Оценивается окончательное положение пальца
Нюансы 3 этапа операции:
• Лишний раз убедитесь в правильности положения первого пальца. Пациенты плохо переносят погрешности, допущенные на этом этапе, и только на этом этапе что-то можно изменить
Ошибки 3 этапа операции:
• Избыточное тыльное огибание пальца приведет к тому, что палец будет постоянно контактировать с внутренней поверхностью обуви. Избыточное подошвенное сгибание приведет к перегрузке межфалангового сустава
• Варусное положение также приведет к тому, что палец будет постоянно контактировать с внутренней поверхностью обуви, а вальгусное к тому, что первый палец будет упираться во второй и в зоне их контакта сформируется гиперкератоз
• Внутренняя ротация пальца (пронация) приведет к тому, что при сгибании в МФС кончик пальца отклонится ко второму пальцу, вызывая кажущуюся вальгусную дефорцию
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Некоторые хирурги считают, что у женщин, желающих носить обувь на каблуке, можно фиксировать палец в положении более значительного тыльного сгибания
4 этап: фиксация:
- Для фиксации первого пальца после артроскопического артродеза мы предпочитаем использовать три винта с полнотелой резьбой
Нюансы 4 этапа операции:
• Только один винт необходимо вводить в компрессирующем варианте. Канал под этот винт рассверливается сверлом 3,5 мм, а сам винт лучше всего вводить из проксимальной фаланги в головку
• Остальные винты вводятся без компрессии и обеспечивают фиксации костей за счет проведения через плотную субхондральную кость
Ошибки 4 этапа операции:
• Винты не всегда обеспечивают достаточную жесткость фиксации, особенно при остеопорозе. В таких случаях можно подумать об открытой фиксации пластиной
• Мы не рекомендуем использовать стягивающие спонгиозные винты с частичной резьбой, поскольку они обеспечивают меньшую жесткость фиксаций
Рисунок 13
Рисунок 14
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• В качестве фиксаторов используются кортикальные винты с полной резьбой или. безголовчатые канюлированные компрессирующие винты с полной резьбой (рис. 13 и 14)
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Преимуществ использования безголовчатых компрессирующих винтов с полной резьбой и высокой стоимостью в отношении частоты формирования костного блока нет
